Bronchiolite, Polmonite

dottori R. Cutrera, A. Di Marco, M.G. Paglietti, A. Villani

Interessa in particolare i bambini di età inferiore ai due anni. In alcuni casi può rendersi necessario il ricovero ma il più delle volte il problema si risolve spontaneamente e senza conseguenze.


Che cos'è?

La bronchiolite è un'infezione virale acuta del sistema respiratorio che interessa le piccole vie aeree dei bambini di età inferiore a due anni.

La maggiore frequenza di ospedalizzazioni avviene infatti nei primi sei mesi di vita. 

Le cause

Il virus respiratorio sinciziale (VRS) è il patogeno respiratorio che più frequentemente infetta i bambini nei primi tre anni di vita. È particolarmente frequente nel periodo invernale; un'elevata percentuale di queste infezioni (10 - 40%) colpisce le basse vie respiratorie (bronchiolite - polmonite), specialmente nei bambini di età compresa tra 1 e 6 mesi.

La trasmissione avviene primariamente per contatto diretto con secrezioni infette.

La fase di contagio dura tipicamente da 6 a 10 giorni.

La morbilità e la mortalità diventano significative nei pazienti affetti da malattie polmonari o cardiache.

Altri virus (influenza, Adenovirus, virus parainfluenzali) possono causare simili stati clinici.

Anomalia Stato clinico

Apnea

Episodio di pausa respiratoria prolungata e/o pericolosa.

Emogasanalisi arteriosa

Esame per valutare l'ossigenazione e la presenza di anidride carbonica nel sangue arterioso.

Ipossiemia

Diminuzione dell'ossigenazione del sangue.

Ossigenazione tramite saturimetro

Saturazione d'ossigeno (quantità di

ossigeno trasportata nel sangue). Viene misurata con una piccola pinza o un piccolo cerotto con sensore luminoso (rosso) posizionato su un dito.

Polipnea o Tachipnea

Aumento della frequenza del respiro.

Rinorrea

Scolo di secrezione dal naso.

Terapia broncodilatatrice

Farmaci che dilatano i muscoli dei bronchi e quindi migliorano la respirazione in caso di spasmo bronchale.

Trial terapeutico

Prova dell'efficacia di un farmaco valutando i sintomi del paziente prima e dopo la somministrazione.

Virus respiratorio sinciziale

È il virus responsabile della maggior parte dei casi di bronchiolite. È stagionale e causa delle epidemie nel periodo tra Novembre e Marzo. Si chiama così perché all'esame microscopico forma degli aggregati di cellule detti sincizi.

 

 

I fattori di rischio

Fra i bambini che contraggono la bronchiolite si distinguono alcune categorie a rischio di sviluppare forme gravi e tali da richiedere il ricovero in ospedale.

Nato a termine sano

Patologie croniche

Nato pretermine

Età < 6 settimane

Fibrosi Cistica

EG < 32 settimane

Basso livello socio - economico

Cardiopatie congenite

Displasia broncopolmonare

Esposizione a fumo passivo

Deficit immunitari

Ventilazione meccanica in epoca neonatale

Familiarità per asma e atopia

 

Dimissione in corso di stagione epidemica

 

I sintomi

La prima fase della malattia è caratterizzata da rinorrea, tosse e febbre ed è indistinguibile da quella di altre infezioni virali delle prime vie aeree.  

Progredendo, le malattie diventano evidenti tachipnea, rientramenti intercostali, sibili e/o rantoli crepitanti: ciascuna fase impiega tre-quattro giorni per svilupparsi. La presenza e l'entità della febbre sono variabili e possono inoltre essere presenti otite media, congiuntivite e faringite.  

L'ipossiemia è spesso presente e generalmente è più grave rispetto allo stato generale del bambino: la frequenza respiratoria è di solito > 60 atti/min. La disidratazione può far parte del quadro clinico nei lattanti a causa dello stress respiratorio e per la maggiore perdita idrica.  

Il rischio di apnea è aumentato nei pazienti con storia di prematurità o di età inferiore alle 6 settimane di vita: è pertanto indicato monitorizzare i parametri cardio-respiratori.

La diagnosi

La diagnosi di bronchiolite è sostanzialmente basata su riscontri clinici, supportata ove necessario da accertamenti laboratoristici e/o strumentali.  

La prima misurazione da eseguire è quella dell'ossigenazione tramite saturimetro. Una saturazione arteriosa < 95% è stata identificata come un indicatore di gravità con necessità di ospedalizzazione.  

L'emogasanalisi arteriosa è raccomandata al fine di valutare l'equilibrio acido-base e la ventilazione polmonare.  

Per individuare il virus responsabile sono disponibili dei test di laboratorio sull'aspirato nasofaringeo dei pazienti sospetti.

La radiografia del torace può essere utile ma non è essenziale nella diagnosi e valutazione della bronchiolite: spesso si riscontrano aree di addensamento e di assenza di aria in più zone dei polmoni. 

Il trattamento

La bronchiolite è una malattia di solito che si risolve spontaneamente, pertanto il suo decorso è modificato in minima parte dalle terapie. Il trattamento è quindi essenzialmente di supporto, sebbene alcuni bambini possano trarre beneficio da terapie antivirali.  

L'ossigenoterapia è di primaria importanza. La saturazione dei lattanti ospedalizzati dovrebbe essere mantenuta >95% mentre l'ossigeno dovrebbe essere somministrato umidificato e riscaldato. Viene indicato il trasferimento presso terapia intensiva se il valore della PaCO2 è <50mmHg.

L'infusione di liquidi è importante nel caso in cui il paziente sia clinicamente disidratato o non assuma per os un minimo di 80cc/Kg/die di liquidi.  

L'alimentazione è spesso resa difficoltosa dalla polipnea: l'uso del sondino naso-gastrico è tuttavia sconsigliato in quanto aumenterebbe il lavoro respiratorio. Nei bambini ricoverati l'alimentazione parenterale rappresenta la soluzione migliore.  

L'utilizzo della terapia broncodilatatrice in caso di bronchiolite è controverso. La somministrazione di salbutamolo è da continuare in caso di risposta clinica positiva ad un trial terapeutico, con determinazione di una valutazione clinica (Tabella 2), prima e dopo la terapia con broncodilatatore.  

In caso di mancato miglioramento della sintomatologia non vi è indicazione a continuare il trattamento. L'uso prolungato dei broncodilatatori, oltre ad una scarsa efficacia clinica, è stato associato a peggioramento dell'ipossiemia.  

Nonostante questa sia una malattia infiammatoria acuta delle vie respiratorie, l'uso dei corticosteroidi per via aerosolica non determina un miglioramento clinico. Tuttavia l'uso di corticosteroidi per bocca, intramuscolo o endovena nelle forme gravi si è dimostrato efficace nel determinare un rapido miglioramento della sintomatologia e nel ridurre la durata del ricovero.  

Non è raccomandato:
- l'uso routinario degli antibiotici, che può essere giustificato nei casi in cui si sospetti una infezione batterica concomitante o secondaria, nei bambini immunocompromessi e/o immunodepressi;
- l'uso della terapia antivirale (ribavirina).  

Circa il 3% dei bambini ricoverati per bronchiolite presenta un'insufficienza respiratoria acuta tale da richiedere il ricovero in terapia intensiva.       

Sintomi

Punti 0

Punti 1

Punti 2

Frequenza respiratoria

< 40/min

40 - 60/min

> 60/min

Rientramenti toracici inspiratori

Nessuno

Lievi, diaframmatici

Profondi, intercostali

Ascoltazione del torace

Murmure vescicolari

Sibili + rantoli/ronchi

Sibili e/o rantoli diffusi

Colore della cute

Normale

Pallore

Cianosi

Condizioni generali

Buone

Discrete

Gravi