Cute e prevenzione delle ulcere da pressione nel bambino

La cute in età pediatrica: peculiarità e caratteristiche
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22 gennaio 2019

LA CUTE DI UN BAMBINO E QUELLA DI UN ADULTO SONO DIVERSE?

Certo, una enorme differenza, sia dal punto di vista anatomico che da quello della maturazione. 

Dalla ventesima settimana di vita intrauterina inizia il massimo sviluppo della cute: in questa fase della vita fetale la cute, l'organo più esteso del corpo umano, inizia ad essere funzionale e quindi a divenire quella barriera meccanica che poi maturerà definitivamente nel corso del primo anno di vita. 

Subito dopo la nascita, la cute presenta una superficie alcalina poiché sta passando dalla fase acquatica intrauterina (immersa com'era nel liquido amniotico) alla fase aerobica extrauterina. Nelle primissime età pediatriche, la cute è immatura, sottile, con un limitato numero di strati, ricca di acqua e suscettibile alle infezioni, poco stabile, povera di oligoelementi.

I tessuti adiposi, coinvolti nella termoregolazione e nel controllo della termo-dispersione non sono ancora ben sviluppati e quindi funzionanti. Ecco perché' i neonati vengono subito messi in una culletta termoriscaldata ed i bambini più piccoli devono essere ben coperti per non disperdere rapidamente la temperatura corporea. 

La diversa capacità della cute pediatrica di difendersi dagli insulti esterni, rispetto a quella adulta, dipende sia dalla minor pressione necessaria a far collassare i capillari della cute, sia dal minor tempo di esposizione necessario a tale insulto per ledere la cute causando un danno da pressione.

Anche l'elevato e rapido metabolismo e lo sviluppo impetuoso di tutti gli organi ed apparati sono capaci di rendere il neonato oltre cinque volte più suscettibile a sviluppare un ulcera da pressione.

Di fatto, il bambino non è un adulto piccolo e le caratteristiche cutanee che abbiamo appena visto, rendono tutte le età pediatriche differenti dall'età adulta e, anzi, alcuni pazienti come i prematuri, i neonati e i lattanti sono del tutto diversi tra loro e dagli altri pazienti pediatrici. 

I bambini di età inferiore ai due anni, portatori di pannolino sono incontinenti e non solo a urine e feci ma anche alla saliva e questo aumenta di 5 volte il rischio di sviluppare una ulcera da pressione. Ecco perché debbono essere cambiati immediatamente dopo aver urinato o evacuato. 

I genitori e gli infermieri prestano quindi particolare attenzione a mantenere pulite le aree di cute che vengono a contatto con tutte queste secrezioni, detergendo immediatamente i residui.

La fragilità della cute è molto alta e il suo spessore è così ridotto da poter essere leso (skin tear) anche in modo grave fino a determinare, dopo la loro guarigione, delle cicatrici persistenti e in alcuni casi deturpanti. Tutte questi eventi ci fanno capire perché il 75% delle ulcere da pressione nei bambini insorge nelle prime 48 ore di ricovero in Area Critica, possono avere degli esiti permanenti e devono essere sottoposte a controllo clinico ripetuto e accurato.  

QUALI SONO LE CONSEGUENZE DI QUESTA FRAGILITA' CUTANEA?

Le conseguenze sono rappresentate dalla facilità con cui possono prodursi lesioni di vario tipo, che provocano una vera e propria frattura della cute più comunemente denominata "skin breakdown": tutte le erosioni, le incisioni, le piccole abrasioni e le ferite che tagliano la cute, spesso anche poco visibili, possono essere causa di una infezione nei più piccoli, che hanno delle scarse e immature difese immunitarie. A fronte di ciò si devono adottare accortezze che proteggano  la cute ancora soffice, immatura e fragile. La prevenzione primaria si applica dalla nascita: la vernice caseosa di cui il neonato è ricoperto, va quindi rimossa delicatamente e solo in modo meccanico e gentile. In seguito la cute non deve mai venire a contatto con adesivi forti, antisettici, detergenti sintetici e solventi. Tutti i saponi devono essere privi di sostanze chimiche e di profumi.  Sono da preferire i prodotti naturali a base di avena e di riso. La cute deve essere a contatto diretto con tessuti naturali, privi di coloranti sintetici e comunque morbidi e caldi, senza impunture o cuciture o bottoni che possano danneggiare con il loro contatto diretto la pelle soprattutto durante il sonno.

IL RISCHIO DI AVERE UN'ULCERA DA PRESSIONE E' MAGGIORE PER I BAMBINI PIU'PICCOLI?

Si purtroppo, in questi casi l'età, il peso e l'immaturità della cute giocano un ruolo fondamentale: i neonati a termine hanno un'incidenza di lesioni da pressione pari all'11%, che sale al 28% nei prematuri fino a 32 settimane di gestazione e sale ancora fino al 77% nei prematuri di età inferiore a 32 settimane e fino al 90% nei pazienti nati prima delle 28 settimane di età gestazionale. 

La cute è quindi più delicata nelle primissime età della vita, deve essere difesa e protetta, non bisogna usare lettini con materassi incapaci di assorbire il peso, bensì si usano materassi antidecubito ad aria, ad acqua oppure con tessuti che possono ammortizzare il peso. I cerotti devono essere privi di collanti, e si preferiscono medicazioni al silicone, oli e creme idratanti ed emollienti. Tutti i dispositivi non devono premere sulla pelle e alcune medicazioni come le schiume possono impedire ulcere da pressione quando si interpongono tra il catetere, i fili, i tubi e la cute stessa, impedendone una lesione da pressione. La cute di questi bambini più piccoli deve essere sempre libera da connettori, fili, elettrodi, tubi quando non sono necessari e in particolare la superficie di appoggio, ad esempio la schiena, non deve poggiare su nessuna di queste strutture.

Attualmente si usano in età neonatale presidi antidecubito che avvolgono i piccoli e oltre ad essere antisoffocamento sono anche rispettosi della cute, adattandosi ai movimenti e alle nuove posizioni che vengono assunte sia durante il riposo che la veglia.

COME SI POSSONO PREVENIRE LE LESIONI DA PRESSIONE IN ETA' PEDIATRICA?

La Prevenzione si basa su alcuni punti essenziali che andiamo ad esaminare; un'educazione sanitaria che tenga in considerazione la valutazione non solo della cute bensì  di tutti gli altri organi ed apparati, dalla cima dei capelli alla punta dei piedi, sin dal primo momento del ricovero del piccolo paziente.

In età pediatrica è essenziale valutare in contemporanea lo stato nutrizionale, lo stato immunitario, quello metabolico, il dolore quando presente e rilevabile, la presenza di uno o più dispositivi medici utili per la vita del bambino e l'edema, cioè l'aumento della ritenzione dell'acqua nei tessuti molli.

Naturalmente, le manovre di prevenzione sono notevolmente influenzate dall'età: nei prematuri le manovre che vengono eseguite per riposizionare questi pazienti delicati ed evitare la formazione di ulcere da pressione, non devono influire negativamente sul respiro, l'ossigenazione, la pressione, l'attività del cuore e dei polmoni e la diuresi, che sono in un delicato equilibrio, ancora più delicato quando questi pazienti sono sottoposti a una ventilazione-respirazione artificiale. Ma oggi i genitori hanno un ruolo fondamentale anche in situazioni difficili, poiché' possono assistere i propri piccoli anche nelle aree intensive e collaborano attivamente con gli infermieri a questo programma educazionale che proseguirà anche quando i neonati o lattanti saranno dimessi dalle sedi di cura.

Se si parla invece di bambini portatori di dispositivi medici, come stomie, tubi, connettori, cateteri o altro, la prevenzione delle lesioni cutanee si basa su manovre di rotazione del corpo e di riposizionamento di questi dispositivi, che variano in base al tipo di dispositivo medico utilizzato: un fissaggio accurato (non con adesivi) di ogni linea di collegamento o catetere, l'adozione di presidi fatti di materiali a bassa densità e quindi morbidi, l'uso di distanziatori per evitare un contatto diretto cute-dispositivo, utilizzando delle schiume morbide oppure degli idrocolloidi.

Tutti gli Infermieri e i medici che si occupano di questo settore, sono sempre a disposizione delle famiglie per ogni spiegazione e per evitare tutti i comportamenti dannosi per la pelle dei più piccoli. Un corretto comportamento è alla base di una prevenzione efficace, che deve evitare ogni manovra "fai da te" o assorbita da Internet.


a cura di: Guido Ciprandi
Unità Operativa di Chirurgia plastica e maxillo facciale
In collaborazione con: