I disturbi del comportamento alimentare: anoressia e bulimia

dott.ssa Valeria Zanna

Nell'area dei disturbi del comportamento alimentare (D.C.A.) e in particolare dell'Anoressia nervosa (A.N.) l'Unità è riconosciuta come Centro di eccellenza nella valutazione e nel trattamento dei disturbi alimentari dell'infanzia e dell'adolescenza e ha partecipato alla stesura di linee-guida in commissioni regionali e nazionali.


I Disturbi del Comportamento Alimentare (D.C.A.) sono delle condizioni estremamente complesse caratterizzate da una grave alterazione del comportamento alimentare.
Essi non sono secondari a nessuna condizione medica o psichiatrica conosciuta ma riconoscono la loro origine in situazioni biologiche, psicologiche e sociali.
La classificazione attuale di questi disturbi (DSM.IV.TR) definisce due sindromi principali: l'Anoressia Nervosa e la Bulimia Nervosa.
L'anoressia e la bulimia sono malattie quasi esclusivamente femminili.
Nelle donne la prevalenza nell'arco della vita dell'anoressia è di circa 0,5%. Per la bulimia è di circa l'1%. Tali valori aumentano considerevolmente quando non si considerano solo le forme più gravi e la loro frequenza è in continuo aumento nei paesi più industrializzati.
Il tasso di mortalità tra le pazienti anoressiche supera il 18% mentre per la bulimia varia dall'1 al 3%.

L'esordio dell'anoressia riconosce due picchi: uno a 14-15 anni, in quella fase dello sviluppo in cui il corpo assume una posizione centrale nella assunzione della identità, ed uno successivo, nella seconda parte dell'adolescenza, intorno ai 18 anni, età in cui il soggetto si trova confrontato con una separazione, fisica o psichica, dall'ambiente familiare oltre a dover determinare il suo orientamento scolare e professionale e a sviluppare una propria autonomia sociale.
Inoltre sono descritte forme, non rare, prepuberali, che insorgono prima dei primi cambiamenti somatici della pubertà, e premenarcali, prima del menarca.
Per la bulimia, l'età media di esordio è compresa tra i 15-18 anni.  
L'inizio della malattia è solitamente riconducibile ad una dieta dimagrante sulla quale ben presto si perde il controllo per attuare un regime di semidigiuno. In molti casi quindi l'esordio della bulimia è preceduto da una fase di durata variabile di anoressia.
Anche nei casi che esordiscono senza un precedente quadro anoressico l'elemento scatenante è quasi sempre il tentativo di restringere l'alimentazione. Tentativo che fallisce con l'insorgere delle abbuffate che a loro volta sono responsabili dell'attuazione di comportamenti correttivi, quali il vomito, che segnano l'inizio di un circolo vizioso: dieta-abbuffata-vomito-dieta.

Caratteristica centrale dell'anoressia nervosa è la magrezza eccessiva determinata da un comportamento alimentare ostinatamente finalizzato al dimagrimento o al mantenimento di un peso inferiore a quello normale.
Si manifesta con:
- una distorta percezione corporea;
- una ossessionante preoccupazione per il proprio peso.
Queste preoccupazioni continuano anche negli stadi più avanzati della patologia quando la magrezza è evidente.
Oppure si manifesta come un alterato rapporto con il cibo che viene percepito come un nemico che può danneggiare o trasformare il corpo. Oltre alla magrezza, nelle ragazze che hanno avuto il menarca si evidenzia la perdita del ciclo mestruale (amenorrea), mentre nei maschi l'arresto dello sviluppo sessuale.
La paziente anoressica non è un una semplice inappetente, ma una ragazza affamata che combatte con la sua fame e i bisogni del suo corpo. É una perfezionista costretta a dimostrare tutte le sue capacità. Determinata, apparentemente piena di energia, si sottopone a sforzi fisici continui e sente l'obbligatorietà di primeggiare in tutto e su tutti,ma non mangia e, spesso, smette anche di bere.

La caratteristica centrale della bulimia nervosa è un comportamento alimentare caratterizzato da abbuffate associate a comportamenti di compensazione (vomito autoindotto, lassativi, diuretici, intensa attività fisica) per evitare che l'ingestione di troppe calorie causi un aumento del peso corporeo.
Per abbuffate si intendono episodi durante i quali si ingeriscono grandi quantità di cibo in un breve periodo di tempo, avendo la sensazione di aver perso completamente il controllo rispetto a quello che si sta mangiando.
Come nell'anoressia, anche nella bulimia, l'insoddisfazione per il proprio corpo rappresenta un aspetto psicopatologico centrale che influenza in modo sproporzionato il proprio livello di autostima.

I disturbi del comportamento alimentare sono, tra i disturbi psichiatrici, quelli che richiedono la maggiore collaborazione possibile tra i medici con differenti specializzazioni. Infatti sia l'anoressia che la bulimia sono causa di complicanze mediche sostanzialmente gravi.  
Questo rischio impegna i professionisti dell'infanzia e dell'adolescenza a una diagnosi precoce e a un intervento terapeutico corretto, centrato non solo sul comportamento alimentare ma anche:
- sul disagio emotivo;
- sul disturbo ossessivo del pensiero;
- sulla depressione;
- sulla sofferenza familiare;
Il trattamento di questi aspetti deve essere programmato per diverso tempo e prevede interventi in combinazioni variabili:
- psicofarmacologici;
- psicoterapeutici individuali o di gruppo;
- di terapia familiare;
É possibile guarire se si garantisce la precocità della diagnosi e la correttezza dell'intervento.
Il trattamento però deve essere integrato, richiedendo l'intervento di più figure professionali (psichiatri, psicologi, nutrizionisti, specialisti in medicina interna etc.).
Sono infatti necessari anche interventi medici:
- per le opportune correzioni dell'equilibrio idroelettrolitico
- per monitorare le condizioni dei vari organi compromessi
- per assicurare una nutrizione minima che deve essere effettuata per via parenterale.

Il trattamento dei disturbi del comportamento alimentare costituisce un'area di eccellenza dell'Unità Operativa Neuropsichiatria Infantile dell'Ospedale Pediatrico Bambino Gesù che da trenta anni lavora con un protocollo di intervento originale e convalidato dai risultati.
I casi meno gravi possono essere trattati ambulatorialmente o in regime di Day-Hospital. Nelle situazioni più urgenti è previsto un periodo di ricovero nel reparto di degenza.

Si tratta di un problema legato ad un'alterata percezione dell'immagine corporea per quanto riguarda forma, dimensioni e rapporti. Vediamo insieme come si manifesta e come è possibile curarla.

Che cos'è?

Si tratta di una grave forma psicopatologica che consiste nel rifiuto di assumere cibo in quantità adeguata per mantenere il peso corporeo entro limiti fisiologici per l'età e l'altezza; si accompagna ad un'alterata percezione dell'immagine corporea per quanto riguarda forma, dimensioni e rapporti.   

Nei soggetti femminili è sempre presente amenorrea primaria o secondaria.

Quanto è frequente?

Colpisce, nel 95% dei casi, le ragazze tra i 12 e i 18 anni, ma esistono casi sempre più frequenti in cui la sintomatologia si sviluppa anche nei maschi e nelle bambine prepubere verso i 9 anni.

Paura di ingrassare

Possono essere distinti alcuni sottotipi:

- sottotipo restrittivo, in cui è presente essenzialmente restrizione alimentare fino al digiuno completo e si accompagna spesso ad altre condotte tendenti al dimagrimento, come per esempio una iperattività fisica che viene svolta quotidianamente e per molte ore;

- sottotipo con "abbuffate", in cui accanto alla componente restrittiva compaiono episodi compulsivi di assunzione di alimenti in quantità molto rilevante, con frequenza almeno settimanale e seguiti da condotte di eliminazione, per lo più vomito provocato ma anche da assunzione di diuretici e lassativi.

Come si manifesta?

La condizione psicopatologica di base, di cui il disturbo alimentare è espressione sintomatica, può variare da situazioni di grave depressione, ai disturbi fobico-ossessivi, fino alle psicosi sia dello spettro bipolare che dello spettro dissociativo.

All'insorgenza di questa patologia mentale concorre, a volte in misura rilevante, un'alterazione delle relazioni intrafamiliari.  

Dal punto di vista internistico si presentano:

- una compromissione dell'equilibrio idro-elettrolitico;

- alterazioni cardiache;

- alterazioni endocrine secondarie;

- compromissione epatica o renale;

- atrofia cerebrale.

Come si cura?

Proprio perché ha una eziopatogenesi multifattoriale e coinvolge aspetti strettamente medici, aspetti psicologici individuali e aspetti relazionali familiari, il trattamento deve essere integrato richiedendo l'intervento di più figure professionali: psichiatri, psicologi, nutrizionisti, specialisti di medicina interna etc.  

Sono necessari interventi medici:

- per le opportune correzioni dell'equilibrio idro-salino;

- per monitorare le condizioni dei vari organi compromessi;

- per assicurare una nutrizione minima che deve essere effettuata per via parenterale.  

Tuttavia, a questo trattamento sintomatico, va necessariamente affiancato un trattamento degli aspetti psicologi e relazionali per incidere sulle cause profonde della malattia.  

Il trattamento degli aspetti psicologi e relazionali deve essere programmato per un lungo periodo di tempo e prevede in combinazioni variabili:

- interventi psicofarmacologici;

- interventi psicoterapeutici analitici individuali;

- interventi di terapia familiare ad impostazione relazionale;

- psicoterapia di gruppo.

Cosa evitare?

Sono assolutamente da evitare:

- gli interventi di nutrizione enterale o parenterale a domicilio e gestiti dai familiari;

- gli interventi endocrinologici tesi a ripristinare l'equilibrio ormonale e il ritorno del flusso mestruale, perché queste disfunzioni si risolvono spontaneamente con la progressiva scomparsa della malattia di base.   

Gli interventi di nutrizione enterale forzata vanno riservati ai casi con grave pericolo di vita e sempre effettuati in regime di ricovero ospedaliero.

 

Erosioni dentali, frattura dei margini degli incisivi, aumento della sensibilità dentale. Ecco perché e in che modo i disturbi del comportamento alimentare possono avere rilevanti ripercussioni sulla salute orale.

Anoressia nervosa

È caratterizzata dal rapporto problematico con il corpo o/e con il cibo, derivante dal timore di diventare grassi, anche in presenza di una oggettiva magrezza o normalità.

La bulimia

Se il paziente anoressico è un affamato che lotta con la fame attraverso un rigido controllo, il paziente bulimico invece perde il controllo e viene posseduto dalla sua voracità.

Il disturbo si manifesta con episodi di "abbuffate alimentari" seguiti da comportamenti finalizzati ad evitare l'aumento di peso attraverso il vomito autoindotto, lassativi, diuretici e intensa attività fisica.   

Quando la sintomatologia del disturbo del comportamento alimentare (anoressia e bulimia) si accompagna al vomito autoindotto, si determinano alterazioni e lesioni nell'apparato dentale di cui i pazienti soffrono le conseguenze anche a distanza di tempo, sia per danni estetici che funzionali.

Conseguenze sui denti

Le erosioni dentali:

- l'acidità del succo gastrico è la causa del processo di demineralizzazione;

- i succhi gastrici si accumulano tra le papille della lingua e i movimenti di questa permettono alle sostanze acide di penetrare nelle microporosità della struttura dentale, dando quindi inizio alla demineralizzazione;

- il costante passaggio dei succhi gastrici nel cavo orale rende continua la perdita di sostanza dentale;   

- la gravità delle erosioni risulta quindi direttamente proporzionale al numero giornaliero di episodi di vomito;

- l'integrità dello smalto viene ulteriormente compromessa dal vigoroso spazzolamento, eseguito dopo ogni emesi (vomito), al fine di eliminare residui di vomito e la sgradevole sensazione organolettica che da esso deriva.  

Le frattura dei margini dei denti incisivi.

Il gruppo frontale dei denti superiori è il più suscettibile alle erosioni. Ciò dipende da due fattori fondamentali:  

- l'esiguo spessore dei denti anteriori;  

- la posizione assunta per vomitare.  

Inizialmente viene interessata la superficie palatale, a lungo termine invece si manifesta un frastagliamento dei margini incisali e la conseguente frattura.  

L'aumento della sensibilità dei denti

Lo smalto del dente ha una funzione protettiva. La sua perdita porta all'esposizione della dentina e la conseguenza che ne scaturisce è un netto aumento della sensibilità.

Le conseguenze possono essere molteplici:

- alterazioni estetiche: sono la conseguenza dell'erosione. Inizialmente gli incisivi appaiono seghettati poi, con la continua perdita di tessuto, i denti si accorciano facendo perdere al sorriso armonia ed estetica. In un secondo momento, anche gli elementi latero-posteriori (premolari e molari) perdono tessuto fino alla totale eliminazione delle cuspidi (appiattimento dei denti). Questo porta ad una diminuzione della dimensione verticale (aspetto vecchieggiante);  

- diminuzione delle capacità masticatorie: la perdita delle cuspidi di premolari e molari porta ad una non fisiologica masticazione di tipo ruminante;    

- problemi articolari: la continua diminuzione della dimensione verticale e la perdita della guida canina (i canini sono i denti che guidano i movimenti di lateralità) alterano gravemente la funzionalità delle articolazioni temporo-mandibolari.

Cosa può fare il dentista?

Informare:

- è fondamentale che i professionisti che si occupano di Disturbi del comportamento alimentare, i pazienti e le famiglie siano informati delle conseguenze del campo dentale.  

Monitorare:

- il costante monitoraggio permette di intercettare le lesioni evitandone il peggioramento.

Proteggere le superfici dentali erose:

- è possibile diminuire o annullare l'ipersensibilità dei denti tramite l'utilizzo di apposite soluzioni. In casi medio gravi si utilizzeranno materiali ricostruttivi estetici (compositi).  

Ripristinare le funzioni masticatorie ed estetiche:

- tramite l'utilizzo dei compositi si possono ricreare superfici masticanti efficaci; la loro capacità adesiva permette un atteggiamento estremamente conservativo. In casi complessi, con grave perdita tessutale e di dimensione verticale, il trattamento sarà fondamentalmente protesico.

 

L'unità Operativa è stata una delle prime strutture a svolgere un'attività diagnostica e terapeutica psicobiologica in modo integrato, coinvolgendo in una équipe multidisciplinare: Psichiatra, Psicologhe, Personale Infermieristico  e altre Unità Operative dell'ospedale:

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