Drepanocitosi

È una malattia ereditaria in cui i globuli rossi assumono una forma ricurva e i livelli di emoglobina sono bassi. Si può verificare l'occlusione di vasi sanguigni
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19 giugno 2018

CHE COS'È
La drepanocitosi (detta anche malattia drepanocitica o anemia falciforme) è una malattia ereditaria del sangue in cui i globuli rossi (che normalmente hanno una forma a disco), per via di un'alterazione della loro membrana, assumono in alcune condizioni una forma ricurva simile a quella di una mezzaluna o di una falce (da cui il termine "falciforme"). L'effetto è duplice: a causa di questa loro forma, i globuli rossi non sono in grado di procedere attraverso i vasi sanguigni più piccoli, si arrestano, li ostruiscono e determinano così un ostacolo al microcircolo.
Sempre a causa dell'alterazione della loro membrana, i globuli rossi sono fragili e vengono prematuramente distrutti con conseguenti bassi livelli di emoglobina (anemia emolitica cronica).
La malattia è più frequente nelle popolazioni originarie dell'Africa sub-sahariana, di alcune zone dell'India e del Medio Oriente e dell'area del Mediterraneo.  

QUALI SONO LE CAUSE
Il termine drepanocitosi comprende un gruppo di malattie dovute a una mutazione del gene della β-globina (il gene mutato viene indicato come S) che determina la produzione di una variante anomala dell'emoglobina adulta, denominata emoglobina S (HbS, da "Sickle" che in inglese significa "falce").
Perché la malattia si manifesti è necessaria una condizione di omozigosi (il bambino ha ereditato una copia del gene mutato S dal padre e un'altra copia del gene S dalla madre) o di doppia eterozigosi (il bambino ha ereditato da un genitore il gene mutato S e dall'altro genitore un gene mutato per la -talassemia o un gene mutato per un altro tipo di emoglobina anomala come ad esempio la emoglobina C). I bambini eterozigoti, ovvero che hanno ereditato una copia del gene mutato S da uno dei due genitori e una copia normale del gene per la β-globina dall'altro genitore, sostanzialmente non hanno sintomi ma, diventati adulti, potranno trasmettere il gene ai propri figli. 

COME SI MANIFESTA
Le manifestazioni cliniche della drepanocitosi sono molto variabili: da situazioni quasi prive di sintomi a situazioni di particolare gravità. L'espressione clinica può comprendere:

- Anemia emolitica cronica: può manifestarsi con pallore, stanchezza, facile faticabilità e/o con una colorazione giallastra delle sclere, della pelle e/o delle mucose causata dall'eccessivo aumento dei livelli di bilirubina nel sangue. L'emolisi può essere alla base di alcune complicanze croniche della drepanocitosi, come la calcolosi della colecisti;
- Crisi vaso-occlusive: episodi che si verificano quando, in condizioni di bassa concentrazione di ossigeno, i globuli rossi deformati a falce diventano più rigidi e tendono ad occludere i vasi sanguigni. La manifestazione clinica può comprendere: episodi dolorosi intermittenti che possono interessare qualsiasi distretto del corpo (braccia, gambe, piccole ossa di mani e piedi, bacino, testa, torace, addome), ictus ischemico cerebrale, priapismo (erezione del pene persistente involontaria e anomala, spesso dolorosa), sindromi da sequestro (causate dall'intrappolamento e distruzione dei globuli rossi, specialmente all'interno dei capillari della milza e del fegato, con conseguente aumento di volume dell'organo e rapida riduzione del livello di emoglobina nel sangue), danni a uno o più organi (rene, polmone, milza, fegato, ecc.). Le crisi possono essere scatenate da situazioni quali infezioni, freddo, fatica fisica, disidratazione, immobilizzazione prolungata. Spesso la causa rimane ignota;
- Aumentata suscettibilità alle infezioni: i bambini affetti da drepanocitosi sono a rischio aumentato di infezioni invasive, in particolare quelle sostenute da batteri capsulati (come Pneumococco, Hemophilus influenzae, Meningococco) a causa di una riduzione della funzione immunologica della milza. Le infezioni che possono verificarsi comprendono: batteriemia, sepsi, meningite, polmonite, osteomielite (processo infettivo dell'osso), artrite settica (infezione a carico di un'articolazione);
- Eventi cerebrovascolari: nei bambini affetti da drepanocitosi l'ictus cerebrale (ischemico o emorragico) e gli attacchi ischemici transitori si verificano con frequenza molto più elevata rispetto alla popolazione pediatrica generale. Possono manifestarsi con convulsioni, vertigini, disturbi del linguaggio, disturbi visivi, deficit motori, emiparesi, alterazioni del sensorio, cefalea, disturbi dell'equilibrio. Anche in assenza di sintomi, è possibile l'eventualità di infarti cerebrali silenti, ovvero alterazioni dell'immagine alla risonanza magnetica compatibili con ischemia o infarto in assenza di una storia o di segni clinici di deficit neurologico;
- Sindrome toracica acuta: caratterizzata dalla comparsa improvvisa di febbre, dolore toracico e infiltrati polmonari visibili con la radiografia del torace. Il quadro clinico può comprendere tosse, difficoltà respiratoria e diminuzione dell'ossigenazione del sangue che nei bambini possono portare a un rapido peggioramento clinico. Nei bambini più piccoli, la sindrome toracica acuta è spesso scatenata da infezioni respiratorie mentre nei giovani adulti la causa è più frequentemente riconducibile a un'occlusione dei vasi sanguigni polmonari;
- Manifestazioni osteo-articolari: sono molto frequenti nella drepanocitosi e possono comprendere gli infarti ossei, l'osteomielite, l'artrite settica e la necrosi avascolare ossea (morte del tessuto osseo dovuta a mancanza di afflusso del sangue che si verifica più frequente a carico della testa del femore e dell'omero).

COME SI FA LA DIAGNOSI
Il sospetto clinico di drepanocitosi viene posto in un bambino con crisi dolorose, più spesso alle mani o ai piedi che possono andare incontro a tumefazione (dattilite o "sindrome mani-piedi"), al torace o all'addome, anemia, ittero franco o di lieve entità (subittero) ed eventualmente aumento di volume della milza.
Gli esami necessari per porre la diagnosi comprendono i comuni esami ematochimici (che possono mostrare anemia e segni di emolisi, quali aumento dei reticolociti, aumento della bilirubina e/o della latticodeidrogenasi), lo striscio di sangue periferico (che può rilevare la presenza di globuli rossi a falce), lo studio delle varianti emoglobiniche mediante cromatografia liquida (in inglese High Performance Liquid Chromatography, HPLC) o elettroforesi (che documentano la presenza di HbS in percentuale >50% nella malattia drepanocitica e <50% nei soggetti eterozigoti). L'iter diagnostico si completa con l'analisi molecolare che permette di evidenziare la presenza di mutazioni del gene β-globinico.
È possibile una diagnosi prenatale e, in alcuni Paesi e in centri specializzati, si esegue uno screening nei neonati per individuare la malattia alla nascita. 

COME SI CURA 
Il trattamento della drepanocitosi si basa sulla prevenzione e sulla gestione delle complicanze acute e croniche associate alla patologia. La presa in carico deve essere globale e comprendere la prevenzione e il trattamento delle infezioni (vaccinazioni, terapia antibiotica), il trattamento degli eventi acuti vaso-occlusivi (terapia del dolore, idratazione, trasfusioni di globuli rossi) e la prevenzione delle complicanze acute e croniche (terapia trasfusionale cronica, terapia farmacologica con idrossiurea).
La terapia trasfusionale cronica con globuli rossi ha lo scopo di ridurre la percentuale di emoglobina S nel sangue (con conseguente riduzione della viscosità del sangue e aumento dell'ossigenazione) e di sopprimere la produzione di globuli rossi che contengono l'emoglobina patologica. Le trasfusioni tuttavia possono causare un danno progressivo dovuto all'accumulo di ferro negli organi, rendendo necessario l'impiego di farmaci che legano ed eliminano il ferro in eccesso (ferrochelanti).
Una più recente opzione terapeutica è rappresentata dal trattamento con idrossiurea, un composto che aumenta la produzione di emoglobina fetale (la principale proteina di trasporto di ossigeno nel feto), riducendo il fenomeno della "falcizzazione" dei globuli rossi.
Nonostante i recenti progressi in termini di terapia di supporto abbiano portato a un netto miglioramento dell'aspettativa e della qualità di vita dei pazienti affetti da drepanocitosi, il trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche (TCSE) , soprattutto se effettuato precocemente (prima dell'insorgenza di un danno d'organo irreversibile), rappresenta attualmente l'unica possibilità di cura risolutiva per questa malattia.
Una strada terapeutica innovativa è rappresentata dai nuovi approcci di terapia genica, attualmente in studio per diverse malattie ereditarie tra cui la drepanocitosi.


a cura di: Luisa Strocchio
Unità Operativa di Oncoematologia
in collaborazione con: