Sangue nelle urine o ematuria isolata

La presenza di sangue nelle urine è un evento spesso non preoccupante che va comunque affrontato da un nefrologo pediatra competente
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10 marzo 2020


CHE COS'È

È la presenza di sangue nelle urine in assenza di sintomi accusati dal bambino come colica renale, bruciore alla minzione o febbre e di sintomi rilevati dal pediatra come ipertensione arteriosa, edemi (gonfiore), riduzione della quantità di urina prodotta.
Può essere:

- Microscopica, con urine di colore normale ma con presenza di piccolissime quantità di sangue che si possono vedere soltanto con le apposite strisce reattive o con il microscopio;
- Macroscopica, vale a dire con urine che appaiono rosate, rosse, o color "coca cola".

Compare nei bambini con frequenza variabile.
La microematuria isolata colpisce una percentuale di bambini compresa tra lo 0.5 e il 4%. In questi casi il numero dei globuli rossi (sangue) nelle urine è di poco superiore ai limiti ritenuti normali.

QUALI SONO LE CAUSE
Le cause più frequenti di ematuria glomerulare sono:

- La malattia delle membrane sottili (spesso Nefropatia da IgA);
- La sindrome di Alport;
- L'ematuria che compare nelle malattie glomerulari, tipicamente nella glomerulonefrite acuta post infettiva.

Molto spesso, soprattutto nelle microematurie molto lievi, difficilmente si arriva alla diagnosi, nemmeno con la biopsia renale. In questi casi sono opportuni controlli periodici e non è richiesta alcuna dieta né alcuna limitazione dell'attività fisica.
Tra le forme non glomerulari ricordiamo:

- Le infezioni urinarie;
- L'aumentata eliminazione di calcio con le urine (oggi la sua importanza come causa di ematuria è discussa);
- Le malformazioni vascolari come gli aneurismi;
- I tumori (molto raramente).

Di fronte ad una microematuria confermata in almeno due esami urine, soprattutto se non c'è proteinuria, non bisogna allarmarsi. È tuttavia opportuno un controllo dal pediatra curante o dal nefrologo pediatra.
Una microematuria può essere osservata a seguito di attività sportiva.
La causa più comune possono essere i traumi, ma è stata osservata anche in maratoneti o atleti che praticano attività sportiva non di contatto. In alcuni di questi casi è stata dimostrata la presenza di ecchimosi della parete vescicale, forse a causa degli urti della vescica con le strutture rigide della pelvi, in altri è probabile che l'ematuria sia dovuta a meccanismi di tipo emodinamico che si verificano nel corso dell'esercizio fisico.

COME SI FA LA DIAGNOSI
La scoperta della microematuria isolata è quasi sempre occasionale, in bambini spesso sani che eseguono un esame delle urine per vari motivi, ad esempio per la certificazione dell'idoneità alla pratica sportiva.
La definizione dei livelli minimi di microematuria non è unanime. Una possibile definizione prevede la presenza di 5 o più globuli rossi per campo microscopico (a 40 ingrandimenti) nel sedimento di un campione di 10 ml di urine fresche (per sedimento si intende il deposito che si forma dopo centrifugazione del campione di urine).
Sono oggi disponibili delle strisce reattive in grado di misurare con discreta precisione la presenza di sangue nelle urine.
Di fronte ad una microematuria, è utile definire anzitutto la sede da cui origina. La microematuria può avere un'origine glomerulare o non glomerulare.
Le emazie o globuli rossi "glomerulari", provengono dai glomeruli, veri e propri setacci che normalmente trattengono le proteine e le cellule del sangue mentre lasciano passare tutto il resto che, dopo modificazioni successive operate da altre strutture (i tubuli) porterà alla produzione dell'urina. I globuli rossi che originano dai glomeruli appaiono al microscopio come cellule diseguali tra loro e di forma irregolare. In genere sono anche scolorati.
Le emazie di tipo "non glomerulare" provengono dalle vie urinarie e sono quindi in genere globuli rossi di forma più regolare e normalmente colorati. L'uso del microscopio a contrasto di fase rende più semplice stabilire l'origine dell'ematuria che, tuttavia, si può scoprire anche con un semplice microscopio ottico. La definizione dell'origine dell'ematuria è molto utile ma non è sufficiente per giungere alla diagnosi. Per arrivare alla diagnosi occorrono altri esami di laboratorio e strumentali che il pediatra nefrologo deciderà caso per caso.

PRESENZA DI RISCHI
La microematuria isolata non è di per sé motivo di allarme, soprattutto se è di lieve entità, può spesso essere transitoria. È interessante infatti notare come, in uno studio, il 63% dei bambini nei quali era dimostrata ematuria microscopica in almeno 2 esami urine su 3 campioni consecutivi, non aveva più ematuria l'anno successivo. La contemporanea presenza di proteinuria (presenza di proteine nell'urina) richiede un atteggiamento ed un'attenzione diversi.

L'EMATURIA MACROSCOPICA ISOLATA
Per ematuria macroscopica isolata si intende l'emissione di urine di colore rosso vivo, o scuro (coca cola) che l'esame delle urine dimostri causata da sangue (macroematuria) e che sia comparsa in pieno benessere e senza sintomi di accompagnamento. Questo fenomeno non deve essere considerato sempre espressione di malattie gravi, come dimostra la casistica dell'Ospedale Pediatrico Bambino Gesù riportata di seguito.
È stata rivista la storia di oltre 300 bambini di età inferiore a 15 anni che si sono presentati presso l'Unità Operativa di Nefrologia e Dialisi con ematuria macroscopica isolata.
Sono stati esclusi bambini con edemi evidenti (gonfiore), colica renale o segni molto suggestivi di infezione urinaria. Nella maggior parte dei bambini è stata stabilita l'origine dei globuli rossi con l'esame al microscopio (vedi spiegazione nel capitolo sulla microematuria). Considerando solo i bambini in cui la morfologia delle emazie urinarie era disponibile, la popolazione è stata divisa in 139 bambini (44%) con globuli rossi di origine glomerulare, 45 (14%) di tipo non glomerulare e 131 (42%) di origine mista o non disponibile.
L'età d'inizio dell'ematuria è risultata essere compresa tra i 2 e gli 8 anni nei bambini con ematuria di tipo glomerulare mentre le forme non glomerulari erano uniformemente distribuite in tutta la fascia da 0 a 15 anni.
Le cause più frequenti delle macroematurie glomerulari sono risultate la malattia di Berger (39.6%) e la glomerulonefrite acuta (25.9%), mentre per le forme non glomerulari la prima causa è risultata essere la calcolosi urinaria/ipercalciuria (40%) e le infezioni urinarie (22.2%).
Da notare che, se si considera il sesso, la calcolosi renale rappresentava il 58% delle ematurie non glomerulari del maschio e solo l'8% per le femmine, mentre le infezioni urinarie erano causa del 59% delle ematurie non glomerulari nelle femmine e solo del 6% nei maschi.
È importante inoltre segnalare come solo tre delle ematurie non glomerulari fossero di natura tumorale (1 tumore di Wilms e 2 neurofibromatosi di von Recklinghausen). Tale evenienza è molto rara se si considera che questa casistica rappresenta l'esperienza di 14 anni di un centro di terzo livello.

LA DIAGNOSI DI UNA MACROEMATURIA
La diagnosi di una macroematuria deve essere fatta da un medico che abbia una competenza specifica sull'argomento.
Non esiste un accordo unanime sul miglior approccio diagnostico: alcuni schemi, prevalentemente ad opera di urologi dell'adulto, suggeriscono il ricorso a numerosi esami strumentali che comprendono sempre l'ecografia renale, l'urografia e la cistoscopia. Questo ricorso a esami così invasivi è motivato dalla necessità di escludere tumori, frequenti nella popolazione adulta.
In età pediatrica, un'ecografia è normalmente sufficiente come screening iniziale, riservando altri esami strumentali a casi molto selezionati. Resta naturalmente necessaria l'esecuzione di esami di laboratorio, sia durante l'episodio acuto che in seguito.

PROGNOSI E TERAPIA
Non è possibile definire a priori la prognosi di una ematuria macro o microscopica perché questa dipende dalla causa che l'ha determinata, tuttavia la quasi totalità delle cause qui osservate è benigna o comunque non mette a rischio la vita del bambino. Anche in questo caso non esiste una terapia generale che è, invece, strettamente dipendente dalla causa che ha determinato l'ematuria.


a cura di: Luca Dello Strologo
Unità Operativa di Nefrologia
In collaborazione con: