Atresia delle vie biliari

Malattia rara. Comporta l'accumulo della bile nel fegato. Ad oggi le cause responsabili del processo infiammatorio e della distruzione delle vie biliari sono ignote
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23 December 2020

IN SINTESI

- L'atresia delle vie biliari è una malattia rara che porta a distruzione progressiva delle vie biliari.

- La conseguenza diretta è l'accumulo della bile nel fegato (colestasi) non più scaricata nell'intestino con danno progressivo dello stesso fegato.

- La diagnosi deve avvenire entro le prime quattro-sei settimane di vita.

- L'emissione dopo la seconda settimana di vita di feci acoliche (bianche) o ipocoliche (cretacee) e/o l'ittero (colore giallastro delle sclere e della cute) devono far sospettare l'atresia delle vie biliari.

- Le tecnologie informatiche consentono di riconoscere facilmente le feci ipo-acoliche e di riferire i neonati con sospetta colestasi ai Centri di cura specializzati.

- Nel sospetto di atresia delle vie biliari il neonato deve essere valutato presso un centro con specifiche competenze di Epatologia e Chirurgia epato-biliare pediatrica.

- Il sospetto diagnostico, che si basa sui risultati degli esami del sangue e dell'ecografia del fegato, deve essere confermato definitivamente con un intervento chirurgico, durante il quale viene effettuata una  colangiografia (prova diretta dell'ostruzione delle vie biliari)  e un intervento di la connessione del fegato all'intestino (portoenterostomia secondo Kasai).

- I migliori risultati si ottengono se l'intervento chirurgico viene realizzato entro i primi 40-60 giorni di vita, consentendo il ripristino del flusso biliare e quindi il miglioramento o la stabilizzazione della malattia.

- Il trapianto di fegato rappresenta la cura definitiva ed efficace dell'atresia delle vie biliari che,  nella maggior parte dei casi,  si rende necessario entro i primi 2 anni di vita o meno frequentemente negli anni successivi.

- Se i neonati con atresia delle vie biliari vengono riferiti precocemente, sin dal primo sospetto, ad un centro di Epatologia Pediatrica e di Chirurgia Epatobiliare e del Trapianto, quasi il 100% dei pazienti può essere efficacemente curato e avere normali prospettive di vita.

CHE COS'È
L'atresia delle vie biliari è una malattia rara che compare nel neonato e che coinvolge i dotti biliari all'interno del fegato.
Il fegato è un organo situato nell'addome superiore che ha varie funzioni indispensabili all'organismo. Una tra queste è rappresentata dalla produzione di bile, un liquido che viene riversato nell'intestino e serve alla digestione e all'assorbimento delle sostanze nutritive e che determina il colore giallo delle feci, tipico nel neonato. La bile è trasportata dal fegato all'intestino mediante una rete di dotti chiamati vie biliari.
Nell'atresia delle vie biliari, un processo infiammatorio progressivo e irreversibile colpisce i dotti biliari e ha come conseguenza la loro ostruzione, con blocco del flusso della bile verso l'intestino. Le sostanze contenute nella bile (bilirubina, sali biliari) si accumulano sempre di più nel fegato e in seguito nel sangue e negli altri organi e tessuti.

QUALI SONO LE CAUSE
Si ritiene che più cause, genetiche, infettive, tossiche e infiammatorie possano concorrere nel causare il processo infiammatorio e la distruzione delle vie biliari.

QUANTO È FREQUENTE
L'atresia delle vie biliari ha un'incidenza in Europa Occidentale e in Italia di circa 1 caso ogni 12.000-15.000 nati. Le bambine sono leggermente più colpite rispetto ai maschi, con un rapporto di 1,5 a 1.

CHE COSA SUCCEDE AL BAMBINO QUANDO LA BILE SI ACCUMULA
L'ostruzione dell'albero biliare determina:

- Ittero: colorazione giallastra di cute e sclere, il cosiddetto "bianco dell'occhio". L'ittero è normale nelle prime due settimane di vita ed ha cause diverse dall'atresia La persistenza di ittero oltre le prime due settimane di vita è invece una condizione anormale;
Colorazione chiara delle feci: a causa dell'assenza di bile nell'intestino le feci diventano di colore cretaceo (feci ipocoliche) o biancastre (feci acoliche);
Colorazione scura delle urine: la bilirubina, contenuta in eccesso nel sangue, passa dal rene e viene eliminata nelle urine; pertanto, queste diventano più scure (ipercromiche).

Il progressivo accumulo di bile nel fegato provoca infiammazione e danno delle cellule del fegato, con formazione di cicatrici (fibrosi) nel tessuto epatico. L'estensione della fibrosi provoca un danno del fegato ancora maggiore che è detto cirrosi.
La cirrosi riduce progressivamente la capacità del fegato di svolgere le proprie funzioni: produrre sostanze indispensabili per l'organismo come i fattori della coagulazione sanguigna, le proteine (albumina) e le sostanze necessarie all'assorbimento di nutrienti e vitamine.
La fibrosi del fegato ostacola il passaggio al suo interno del sangue che proviene dall'intestino e dalla milza; viene così a crearsi una condizione chiamata ipertensione portale. Conseguentemente, intestino e milza si congestionano e posso verificarsi perdite di sangue (emorragie), accumulo di liquido nella cavità addominale (ascite), cattivo assorbimento intestinale del cibo e delle vitamine (malnutrizione).

DIAGNOSI PRECOCE
Considerata la gravità delle sue conseguenze, l'atresia delle vie biliari deve essere riconosciuta il prima possibile. I genitori o il pediatra che osservano la persistenza dell'ittero oltre le 2 settimane di vita, l'emissione di feci ipo-acoliche e di urine scure, indipendentemente dal fatto che il neonato sembri "in salute", devono rivolgersi al proprio Pediatra e ad un centro specializzato di Epatologia e Chirurgia Epato-biliare pediatrica.
Qui il neonato verrà sottoposto ad una serie di indagini che hanno lo scopo di confermare il sospetto di atresia delle vie biliari o di individuare altre possibili cause di colestasi neonatale.
Il percorso diagnostico deve sempre avvenire nell'ambito di un team multidisciplinare pediatrico che comprenda l'epatologo, il chirurgo epato-biliare, il radiologo e l'anatomopatologo.
Le indagini diagnostiche essenziali sono gli esami dal sangue e l'ecografia del fegato, effettuata da un radiologo esperto in malattie pediatriche del fegato. Esami aggiuntivi possono essere la biopsia del fegato (prelievo con una puntura di un minuscolo frammento di fegato che viene esaminato al microscopio) e la colangiografia percutanea (puntura della colecisti ed iniezione al suo interno di mezzo di contrasto).
Per individuare precocemente i neonati con atresia delle vie biliari esistono alcune possibilità di screening: la misurazione della bilirubina in tutti i neonati tra le seconda e la terza settimana di vita, oppure il controllo sistematico del colore delle feci. Mentre per la realizzazione del primo tipo di screening esistono ancora difficoltà organizzative, l'Ospedale Bambino Gesù ha recentemente realizzato e validato un'applicazione per smartphone che permette di controllare il colore delle feci e di riconoscere in modo automatico e tempestivo i neonati con feci ipo-acoliche.
Una volta escluse tutte le altre cause di colestasi neonatale, se gli esami sono fortemente suggestivi di una atresia delle vie biliari e se il lattante ha una età inferiore ai tre mesi dovrà essere effettuato un intervento chirurgico che ha due obiettivi: confermare la diagnosi di atresia delle vie biliari e ripristinare il passaggio della bile dal fegato all'intestino.

COME SI CURA
Il tutti i casi di sospetto diagnostico entro i tre mesi di vita è necessario effettuare un intervento chirurgico in anestesia generale nel quale, con l'ispezione del fegato e l'iniezione di mezzo di contrasto attraverso la colecisti (colangiografia intraoperatoria), viene confermata la presenza dell'atresia.
In caso positivo, il chirurgo realizza una portoenteroanastomosi o intervento di Kasai, ovvero collega al fegato una parte d'intestino tenue, per creare una possibilità di deflusso della bile. Il ripristino di un buon flusso biliare dipende principalmente da quanto è esteso nell'albero biliare il processo infiammatorio e ostruttivo, da quanto il fegato è stato già danneggiato dalla colestasi e da fattori tecnici come la consuetudine del chirurgo ad effettuare questo tipo di intervento.
Il decorso postoperatorio è solitamente breve (7-10 giorni) e il rischio di complicanze è molto limitato (<1%). In questa fase non sarà ancora possibile stabilire se e quanto il flusso biliare è stato ripristinato.
Oltre i tre mesi di vita, l'efficacia dell'intervento di Kasai si riduce, poiché il fegato ha già subito danni gravi (cirrosi) a causa della colestasi. In questi casi si ricorrerà alle cure mediche, sino al momento opportuno per l'esecuzione del trapianto di fegato.

COME SI CAPISCE SE L'INTERVENTO HA AVUTO EFFETTO E CHE COSA SUCCEDE UNA VOLTA DIMESSI
Al termine del periodo postoperatorio e dopo la dimissione il paziente dovrà essere seguito regolarmente con visite ambulatoriali e/o day hospital da un team multidiscipinare pediatrico che comprende epatologo, chirurgo epato-biliare e del trapianto di fegato e radiologo. In questa fase, che può durare da alcune settimane sino a 2-3 mesi, si chiarirà l'evoluzione del quadro clinico e si capirà seil flusso della bile è stato ripristinato.
Dimostrano che l'intervento è stato efficace:

- La normalizzazione della bilirubina e della funzione epatica;
- La scomparsa dell'ittero (la pelle torna ad essere rosea);
- L'emissione di feci giallo-marroni (coliche);
- La normale crescita del bambino.

A medio termine, l'intervento eseguito in un centro specializzato è efficace nel 30 e il 40% dei pazienti affetti da atresia delle vie biliari.
Nei casi in cui il flusso biliare viene ripristinato solo parzialmente si assiste al progressivo sviluppo delle già citate complicanze della cirrosi:

- Riduzione della capacità del fegato di sintetizzare le sostanze necessarie all'organismo;
- Mancata crescita;
- Accumulo di liquido nella cavità addominale;
- Emorragie digestive.

A queste si possono aggiungere le colangiti: infezioni causate da germi che risalgono all'interno delle vie biliari dall'intestino a lui collegato con l'intervento di Kasai.
I regolari controlli clinici da parte del team multidisciplinare consentono di individuare precocemente lo svilupparsi di queste complicanze, di trattarle e di stabilire se e quando è indicato l'inserimento nella lista di attesa per il trapianto di fegato.
Il trapianto, quando effettuato nei tempi appropriati, rappresenta la cura definitiva dei bambini con cirrosi causata da atresia delle vie biliari ed ha risultati eccellenti: più del 95% dei bambini trapiantati per atresia delle vie biliari recupera progressivamente normali condizioni cliniche e può avere un normale sviluppo psico-fisico.

CODICE ESENZIONE
Atresia delle vie biliari: Codice RN0210


a cura di: Marco Spada*, Daniela Liccardo**
*Unità Operativa di Chirurgia Epato-Bilio-Pancreatica,Trapianto di Fegato e Rene
**Unità Operativa di Epato-Gastro e Nutrizione
In collaborazione con: