Diabete Mellito di Tipo 1: le nuove tecnologie

Tra le novità per la gestione del Diabete ci sono molte tecnologie. Alcune di queste permettono un monitoraggio costante e da remoto della glicemia
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08 October 2019

QUALI TECNOLOGIE
La gestione del Diabete Mellito di Tipo 1 in età evolutiva ha visto nell'ultimo ventennio (anni 2000 e successivi) un progressivo e veloce cambiamento.
Sono comparse nuove ed evolute tecnologie che, allo stato attuale, rappresentano il sistema migliore - il gold standard - per la terapia insulinica intensiva e per l'autocontrollo glicemico domiciliare.
Le due tecnologie più comuni e più efficaci infatti, comprendono da un lato il trattamento insulinico (microinfusori di insulina - CSII dall'inglese Continuous Subcutaneous Insulin Infusion -) e dall'altro il controllo della glicemia (Sistemi di Controllo Continuo del Glucosio - CGM dall'inglese Continuous Glucose Monitoring - e Sistemi di Controllo Flash del glucosio - FGM dall'inglese Flash Glucose Monitoring). È ormai consolidata nella comunità medico-scientifica, la dimostrazione che il ricorso a queste tecnologie consente di ottenere un migliore compenso glicemico, una minore esposizione a incidenti ipoglicemici gravi e moderati e un miglioramento della qualità di vita dei bambini affetti da diabete e delle loro famiglie.
Negli ultimi anni, proprio nella fascia d'età pediatrico-adolescenziale, si è osservato un notevole incremento (+112%) nell'ultilizzo di queste tecnologie con conseguente miglioramento del grado di compenso glicometabolico.

MICROINFUSORI DI INSULINA
Il trattamento insulinico con microinfusore costituisce una via terapeutica alternativa alle iniezioni multiple di insulina per i pazienti affetti da Diabete Mellito di Tipo 1. Il trattamento insulinico intensivo viene garantito con un'infusione continua sottocutanea, programmata secondo le necessità individuali. All'infusione continua si associano boli di insulina prandiali – in occasione dei pasti - e/o correttivi, erogati sempre attraverso lo stesso apparecchio. I boli correttivi hanno lo scopo di correggere l'iperglicemia (alti livelli di glucosio nel sangue) correlata ai pasti, oppure eventuali picchi di iperglicemia non correlati alla assunzione di carboidrati. Questa modalità terapeutica si accosta più della terapia multi-iniettiva alla normale e fisiologica secrezione insulinica da parte del pancreas.
Inoltre, rispetto alla terapia multi-iniettiva, la terapia con microinfusore di insulina consente una maggiore flessibilità nella programmazione dei pasti e degli spuntini, ottimizza il controllo glicemico notturno e, infine, favorisce l'autonomia dei pazienti nella gestione della malattia.
Esistono oggi in commercio due tipi di microinfusori di insulina: quelli tradizionali in cui il set di infusione è collegato alla pompa di insulina attraverso un catetere, un tubicino che può essere di lunghezza variabile, e le patch pumps, che non hanno un catetere esterno ma sono direttamente fissate alla pelle, a livello del sito di infusione, per mezzo di un cerotto

INDICAZIONI PRINCIPALI DEL TRATTAMENTO CON MICROINFUSORE
La Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica (SIEDP) ha da tempo individuato le principali indicazioni al trattamento con microinfusore, suddividendole in diverse fasce d'età:

- Nell'età prescolare e scolare le indicazioni più consolidate sono le ipoglicemie ricorrenti, la presenza di una rilevante instabilità glicemica, un fabbisogno insulinico estremamente ridotto con dosi insuliniche non facilmente frazionabili e la difficoltà ad accettare le iniezioni multiple (agofobia dei bambini più piccoli);
Nella fase puberale e nell'età adolescenziale, invece, le indicazioni più importanti sono l'iperglicemia al risveglio, la presenza di insulino-resistenza, le ipoglicemie ricorrenti e inavvertite, lo scarso compenso glicometabolico e il miglioramento della qualità della vita.

SISTEMI DI CONTROLLO CONTINUO DEL GLUCOSIO
I sistemi di controllo continuo del glucosio si compongono di due elementi essenziali: un sensore del glucosio che viene inserito sottocute (nel tessuto interstiziale sottocutaneo) attraverso una semplice procedura da effettuarsi a domicilio e un trasmettitore di dati. Il sensore del glucosio misura ogni 5 minuti la concentrazione di glucosio nello spazio interstiziale sottocutaneo attraverso una reazione enzimatica (questo valore è perfettamente sovrapponibile alla glicemia) e il trasmettitore invia tale informazione a un ricevitore esterno oppure a uno smartphone che consente ai genitori o a chi si sta prendendo cura del bambino di avere sott'occhio il dato glicemico in tempo reale. Oltre all'informazione relativa al dato glicemico, vengono fornite anche indicazioni sulla velocità di variazione della glicemia verso l'alto o verso il basso, con la visualizzazione di specifiche frecce di tendenza rivolte appunto verso l'alto o verso il basso.
Tali sistemi presentano anche la possibilità di impostare allarmi di soglia e allarmi predittivi per iperglicemia e ipoglicemia; questa ultima caratteristica garantisce un tempestivo intervento terapeutico, volto a limitare il più possibile le variazioni della glicemia. 

SISTEMI DI CONTROLLO FLASH DEL GLUCOSIO
I sistemi di controllo flash sono molto simili ai sistemi di controllo continuo ma, diversamente da questi, non consentono la visualizzazione da remoto, in tempo reale, del valore glicemico. Inoltre il dato non viene trasmesso automaticamente dal trasmettitore ogni 5 minuti, ma è trasmesso solo su richiesta (on demand) a uno smartphone o a un ricevitore specifico dopo una scansione sul trasmettitore effettuata dal paziente o da chi si sta prendendo cura del bambino. Il dato glicemico viene comunque misurato dal sensore ogni 5 minuti, in modo tale da consentire una valutazione completa del reale andamento della glicemia nelle ultime 24 ore.
Un'altra differenza tra controllo continuo del glucosio e controllo flash è l'assenza in quest'ultimo degli allarmi per ipoglicemia e iperglicemia, sebbene a breve sarà disponibile anche in Italia un sistema di controllo flash dotato di allarmi.

SISTEMI INTEGRATI MICROINFUSORE/CONTROLLO CONTINUO
Esistono, infine, sistemi integrati (SAP dall'inglese Sensor Augmented Pump) che combinano le funzioni dei microinfusori a quelle dei sistemi di controllo continuo della glicemia. Questi dispositivi costituiscono un passo decisivo verso il pancreas artificiale poiché sono caratterizzati da meccanismi semiautomatici evoluti di sospensione dell'erogazione basale di insulina in caso di ipoglicemia (LGS dall'inglese Low Glucose Suspend) o addirittura in caso di previsione di ipoglicemia (PLGS dall'inglese Predictive Low Glucose Suspend). In questi sistemi integrati il trasmettitore del sistema di controllo continuo trasmette in tempo reale il valore glicemico al microinfusore che, in base ad un algoritmo matematico, è in grado di adeguare automaticamente l'erogazione di insulina.
L'evoluzione tecnologica più recente per la cura del Diabete di Tipo 1 in età evolutiva consiste in un sistema ibrido (HCL - Hybrid Closed Loop) che adatta l'erogazione insulinica basale in autonomia sia per le ipoglicemie che per le iperglicemie. Tale sistema costituisce il passo definitivo verso la creazione del pancreas artificiale.  


a cura di: Riccardo Schiaffini
Unità Operativa di Diabetologia e Patologia dell'Accrescimento
in collaborazione con: