Un sistema di incident reporting e prima conferenza morbidity mortality per gli studenti infermieri

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«La formazione, che ha come oggetto la conoscenza, deve potenziare la capacità di riconoscere gli errori. Formare ad affrontare le incertezze, i rischi dell'inatteso. Insegnare la comprensione fra gli umani per sviluppare reciproche tolleranze. Formare ad un'etica della responsabilità.» (I SETTE SAPERI NECESSARI ALL'EDUCAZIONE DEL FUTURO - Edgar Mori)

La sicurezza è una componente fondamentale dell'assistenza sanitaria e rappresenta un elemento imprescindibile per l'erogazione di prestazioni di elevata qualità. Con la legge Gelli (Legge 08/03/2017) poi viene riconosciuto il diritto alla sicurezza delle cure quale bene di portata costituzionale. Viene specificato l'obbligo in capo ad ogni lavoratore delle strutture sanitarie di concorrere alla prevenzione del rischio connesso all'erogazione delle prestazioni sanitarie.


L'aspetto etico è confermato dall'attuale Codice Deontologico che, all'art. 32, Partecipazione al governo clinico recita "L'Infermiere partecipa al governo clinico, promuove le migliori condizioni di sicurezza della persona assistita, fa propri i percorsi di prevenzione e gestione del rischio, anche infettivo, e aderisce fattivamente alle procedure operative, alle metodologie di analisi degli eventi accaduti e alle modalità di informazione alle persone coinvolte."

La Scuola delle Professioni Sanitarie "Pier Giorgio Frassati", già a partire dal primo anno di formazione, motiva lo studente infermiere, futuro professionista, a implementare strategie per prevenire gli errori o, eventualmente, a segnalarli, per poter imparare dagli stessi.  Per questo, a partire dall'anno accademico 2017-18 nella nostra sede si sta sperimentando un sistema di Incident Reporting, che permette agli studenti del Corso di Laurea in Infermieristica e Infermieristica Pediatrica di segnalare in maniera "formale" e anonima gli errori (errori commessi, near miss, errori intercettati prima che si verificassero, errori di omissione) che avvengono durante il tirocinio clinico, attraverso una Scheda creata ad hoc per il contesto formativo.

Le segnalazioni vengono analizzate dai Tutors Universitari della scuola, per studiare il fenomeno e per progettare percorsi formativi aggiuntivi negli ambiti in cui vi è maggiore incidenza di errori.

L'analisi degli eventi segnalati nel 2018 è stata presentata agli studenti nel corso del Primo Seminario di Risk Management: "ERRORI DI COMMISSIONE E ERRORI DI OMISSIONE: con gli errori si cresce!!!!!!".



Nel corso dello stesso seminario un gruppo di laureandi e neolaureati della Sede, dopo attenta preparazione, ha dato vita alla prima Conferenza Morbidity Mortality per studenti.

La Conferenza "Morbidity and Mortality" è una "conferenza strutturata al fine di individuare gli errori dei professionisti in modo da imparare da questi per migliorare la qualità dell'assistenza prestata". Si svolge con la presentazione del caso clinico / errore di fronte ad un pubblico, descrivendone le cause e i fattori che vi hanno contribuito, allo scopo di modificare il comportamento futuro in situazioni simili, mirando a prevenire la ripetizione degli errori. Sono stati presentati sul format dell'Ospedale Pediatrico Bambino Gesù (riadattato per il contesto formativo) sette casi clinici con "quasi errori" (intercettati dai tutors clinici prima di recare danno al paziente) commessi durante il tirocinio del terzo anno nelle aree critiche, riguardanti fondamentalmente la gestione dei farmaci e la raccolta di campioni ematici.

Attraverso la Conferenza quindi è stata sperimentata anche una delle metodologie più accreditate per incrementare e sviluppare l'apprendimento e la conoscenza soprattutto tra i giovani: la formazione tra pari (peer education).


Si tratta di una strategia educativa flessibile che riposiziona la centralità del ruolo pedagogico dall'esperto della materia (docente – tutor) allo studente, motivato e opportunamente formato, con l'obiettivo di attivare il passaggio di conoscenze, emozioni ed esperienze da parte di giovani ad altri giovani.

«La peer education costituisce una delle strategie particolarmente efficaci per l'educazione alle life skills…. poiché è uno strumento pedagogico innovativo ed alternativo che può rivoluzionare il rapporto tradizionale insegnante/studente, "trasformando" gli studenti in agenti di cambiamento. Essi, infatti, assumendo varie iniziative appositamente predisposte per coinvolgere i coetanei, diventano veri e propri agenti di cambiamento delle conoscenze, degli atteggiamenti, delle credenze e dei comportamenti all'interno di un determinato gruppo target» (G. Boda: Life skills e peer education, 2001).



La formazione tra pari può essere una strategia vincente anche nei Corsi di Laurea: gli stessi partecipanti al seminario hanno espresso, nel questionario di gradimento, che l'evento per la loro formazione è stato "molto rilevante" nel 90% dei casi.