La medicina del futuro

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Per conoscere la direzione in cui sta andando il mondo della medicina, un buon punto di partenza può essere rappresentato dall'articolo appena pubblicato sul New England Journal of Medicine "Precision medicine - personalized, problematic and promising" . Il titolo la dice lunga sulle sfide poste da questo approccio clinico, meglio conosciuto in Italia come Medicina personalizzata.

Nell'articolo la medicina di precisione viene definita come "quell'insieme di trattamenti diretti ai bisogni di singoli pazienti sulla base di biomarker e di caratteristiche genetiche, fenotipiche, psicosociali che distinguono un dato paziente da altri pazienti con presentazioni cliniche simili". In sostanza, la medicina di precisione risponde alla necessità di diagnosticare e trattare condizioni che, seppur appartenenti alla stessa classificazione di patologia, sono di natura eterogenea, con implicazioni cliniche di trattamento e di prognosi assolutamente diverse. Questo è possibile soprattutto grazie alle recenti scoperte ottenute nell'ambito della genetica medica, che negli ultimi anni ha conosciuto una vera rivoluzione tecnologica attraverso le tecniche di Next Generation Sequencing e le indagini exomiche. Le conseguenze di questo nuovo bagaglio di dati e conoscenze sono enormi: diventa sempre più verosimile fare una diagnosi e stabilire un trattamento farmacologico sulla base dello specifico profilo biologico e genetico di un soggetto. E se in questo momento ciò è vero solo per alcune patologie, in futuro gli sviluppi di questo approccio potrebbero essere vastissimi e riguardare un numero sempre maggiore di condizioni cliniche, di pari passo con gli avanzamenti nel campo della genetica e della biologia molecolare.

Le coronaropatie, la fibrosi cistica, il cancro del polmone, la leucemia cronica mieloide sono esempi di malattie in cui la medicina personalizzata è applicata già da qualche tempo, attraverso l'individuazione di biomarkers che identificano varianti specifiche della patologia. Prospettive nuove si aprono invece nel campo delle malattie autoimmuni e dei tumori, nei disordini del metabolismo, nelle malattie infettive, nel campo neurologico e nelle malattie croniche. Ad esempio, per quanto riguarda le malattie autoimmuni, dice Lorenzo Beretta, responsabile di ricerca dell'Unità di Immunologia Clinica del Policlinico di Milano: "In un prossimo futuro potremmo non più parlare di pazienti con artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico o sclerosi sistemica, ma di persone in cui una specifica perturbazione del sistema immunitario o in cui l'alterazione di un ben definito meccanismo molecolare portano alla comparsa di alcuni sintomi. I pazienti non saranno più grossolanamente simili, ma saranno ben distinti in relazione alla loro carta d'identità biologica e sarà questa firma molecolare a guidare la terapia più appropriata, in modo da bloccare fin dalle prime fasi l'esatto meccanismo che porta alla malattia e al danno d'organo".

Le sfide poste da questo nuovo modo di fare medicina riguardano soprattutto i medici coinvolti nell'erogazione delle cure primarie. Come potranno adattarsi a questa esplosione di informazioni derivante dai progressi nella conoscenza di biomarkers e di alterazioni genetiche? E come potranno gestire la complessità delle informazioni a disposizione rispetto alle classificazioni delle patologie, che verranno progressivamente affinate?
Secondo gli autori dell'articolo, un valido supporto verrà dalle cartelle cliniche elettroniche. Queste infatti contengono molte informazioni cliniche e, di pari passo con la diminuzione dei costi dei test genetici, potranno fornire importanti dati di genetica o di farmacogenetica. Per rendere possibile la lettura di tutti questi dati saranno sviluppati degli algoritmi in grado di identificare i pazienti con dei fattori di rischio: la mappatura del genoma infatti mira alla prevenzione, oltre che al miglioramento dell'appropriatezza prescrittiva. Anche l'Agenzia del Farmaco recentemente si è espressa in questa stessa direzione, sostenendo che i cosiddetti big data potranno contribuire a creare una "farmacologia di precisione". Nel comunicato stampa diffuso pochi giorni fa si legge che "l'universo delle potenziali applicazioni della salute elettronica è infinito e la sua integrazione con i big data può trasformare la medicina in una sorta di scienza dell'informazione dove dati, informatica e terapie sono combinati nel fornire una piena innovazione specialmente nel trattamento delle malattie croniche".
Una innovazione definita dirompente sul NEJM che richiederà lo sviluppo di capacità di usabilità e di gestione dei dati molto elevate da parte degli operatori sanitari, che dovranno essere indirizzati a una formazione specifica.

Naturalmente il campo pediatrico è pienamente interessato da questa rivoluzione. Ad esempio, la farmacogenomica e la farmacogenetica (che si riferiscono rispettivamente allo studio di geni che modulano la risposta farmacologica e all'influenza di variazioni nella sequenza del DNA sulla risposta al farmaco), hanno l'obiettivo di aumentare la sicurezza e l'efficacia delle terapie, obiettivo tanto più importante nei pazienti pediatrici che sono particolarmente vulnerabili rispetto al trattamento farmacologico a causa delle continue fasi di crescita in cui si trovano dalla nascita all'adolescenza. Il Bambino Gesù ha risposto prontamente a questo enorme cambiamento di prospettiva della medicina con la creazione di un polo di ricerca, inaugurato nel 2014, dotato di laboratori all'avanguardia volti alle indagini genetiche e cellulari. Per il direttore scientifico, Bruno Dallapiccola «la rivoluzione tecnologica degli ultimi 5-10 anni ha rappresentato un vero e proprio "tsunami" per la ricerca, soprattutto nell'ambito della genetica. Ha consentito di abbattere di oltre 100 mila volte i tempi delle analisi genomiche ed i loro costi. Oggi sono note le basi biologiche di circa 3.700 malattie ereditarie. Solo al Bambino Gesù, negli ultimi 5 anni, sono stati scoperti più di 50 nuovi geni malattia. Molto c'è ancora da scoprire, ma possiamo certamente rispondere a più domande rispetto al passato. E la nuova frontiera è rappresentata dallo studio delle interazioni tra il genoma e l'ambiente al quale concorrono i trilioni di microorganismi che vivono nel nostro intestino (il microbiota), le cui modificazioni ci accompagnano nello stato di salute e di malattia».

I risvolti positivi di questi nuovi ambiti di ricerca e delle loro applicazioni cliniche potrebbero riguardare, per fare solo alcuni esempi di patologie che colpiscono la popolazione pediatrica, i pazienti asmatici, quelli oncologici, con deficit dell'ormone della crescita, con leucemia linfoblastica acuta, con artrite idiopatica giovanile. La prospettiva è davvero rivoluzionaria.


Riferimenti

J. Larry Jameson, Dan L. Longo. Precision medicine – personalized, problematic and promising N Engl J Med. 2015 May 27. [Epub ahead of print]

Lorenzo Beretta. Terapie ‘su misura' per le malattie autoimmuni: Policlinico tra i capofila del progetto europeo PreciseSads. Sanità 24, 11 febbraio 2015 

Agenzia Italiana del Farmaco. Il potenziale contributo dei big data alla medicina di precisione. 6 maggio 2015 

Roberta Russo, Mario Capasso, Achille Iolascon. Farmacogenetica e farmacogenomica in pediatria: stato dell'arte e prospettive future. Prospettive in pediatria 2013, 43, 169: 43-50.