Neonati altamente pretermine, l'impegno del Bambino Gesù

Dal coordinamento del progetto italiano ACTION alla partecipazione ai progetti europei SHIPS e RECAP, l'ospedale è in prima linea per migliorare l'assistenza di questi piccolissimi pazienti
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17 November 2017

Il 17 novembre si celebra la Giornata mondiale dei neonati pretermine. Si tratta di bambini nati prima della 37 settimana di gestazione. Bimbi fragili che spesso vanno incontro a complicazioni che ne mettono a repentaglio la sopravvivenza e la qualità della vita. Fra tutti i pretermine, particolarmente a rischio sono quelli nati prima delle 32 settimane (neonati altamente pretermine) di età gestazionale: nonostante rappresentino meno del 2% di tutte le nascite, contribuiscono a oltre metà delle morte infantili, e a una quota importante delle disabilità di origine perinatale.

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Per migliorare le cure e l'assistenza di questi piccolissimi pazienti l'ospedale coordina in Italia diversi progetti di ricerca, sia nazionali che Europei: il progetto ACTION è tutto italiano, mentre i progetti Europei SHIPS e RECAP riguardano il follow-up dei bambini pretermine, e cioè la loro salute e qualità della vita dopo la dimissione dall'ospedale. Nel corso degli anni la partecipazione a queste iniziative ha permesso di raccogliere dati importanti che hanno dato modo ai ricercatori di identificare gli ambiti di intervento da migliorare per aumentare sopravvivenza e qualità della vita di questi bambini.

"La prima misura da adottare è utilizzare le conoscenze già consolidate prodotte dalla ricerca, in altre parole fare quello che si sa essere efficace – spiega la dottoressa Marina Cuttini, epidemiologa e coordinatrice di ACTION e dei progetti SHIPS e RECAP per l'Italia –. Questo non accade sempre, per diversi motivi. Ad esempio, che la somministrazione di cortisonici alla madre prima del parto pretermine fosse straordinariamente efficace per ridurre mortalità e complicanze della prematurità era noto già dagli anni 70', però non sempre si riesce a farlo". 

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Molti studi, inoltre, hanno mostrato come la presenza dei genitori in Terapia Intensiva accanto al loro bambino, per sostenerlo e cominciare a prendersene cura, abbia benefici importanti sia per il bambino che per i genitori stessi. "Eppure molti reparti, soprattutto in Italia, pongono ancora molte barriere alla presenza dei genitori – dice Cuttini – che sono visti come dei visitatori invece che gli indispensabili ‘partners' nelle cure ai bambini pretermine".

 

Grazie alla partecipazione a questi progetti, in particolare a quelli Europei, al Bambino Gesù è stato possibile analizzare i dati raccolti nel Continente per studiare la relazione tra le prassi delle Terapie Intensive Neonatali in merito alla presenza dei genitori e l'allattamento materno (altro fondamentale "intervento" per promuovere salute e sviluppo ottimale di tutti i neonati, e particolarmente di quelli pretermine). "Così facendo abbiamo riscontrato che l'apertura dei reparti alla presenza libera dei genitori raddoppia la possibilità che un nato molto pretermine possa essere dimesso in allattamento materno esclusivo sottolinea la dottoressa Cuttini. Studi precedenti, condotti in diversi Paesi, hanno mostrato effetti positivi del coinvolgimento dei genitori nelle cure in TIN su durata della degenza, accrescimento, riduzione di patologia, sviluppo cognitivo e del linguaggio". 

Ecco nel dettaglio i progetti sui nati estremamente pretermine a cui partecipa all'ospedale:

ACTION (Accesso alla Cure e Terapie Intensive Ostetrico-Neonatali). È un progetto iniziato nel 2003, con la raccolta di dati su gravidanza e ricovero in Terapia Intensiva Neonatale (TIN) per tutti i nati con età gestazionale compresa tra 22 e 31 settimane in 6 regioni: Lombardia, Friuli Venezia-Giulia, Toscana, Lazio, Marche e Calabria (3040 bambini coinvolti). Si tratta di uno studio "di area": venivano considerati non soltanto i neonati nati o arrivati nei centri di terzo livello, ma tutti quelli nati nella intera regione in un determinato periodo (2003-2005). In tre di queste regioni –Lazio, Toscana e Friuli- i bambini sono stati richiamati per un controllo in età scolare, che permetterà di identificare i fattori perinatali associati alle condizioni di salute a lungo termine. 

Tra i bambini che hanno aderito al progetto ACTION la sopravvivenza, come ci si può attendere, migliorava all'aumentare dell'età gestazionale. Altri fattori di rischio erano le patologie della gravidanza, con effetti diversi a seconda che fossero di origine infettivo-infiammatoria piuttosto che ipertensivo, particolarmente quando associate ad una compromissione dell'accrescimento fetale. Per quanto riguarda la salute in età successive, la frequenza di patologie collegate alla prematurità era sovrapponibile a quella osservata da altri studi. Una volta escluse le complicanza maggiori, lo sviluppo cognitivo ai due anni di età non era molto diverso da quello di un campione di nati a termine, con l'eccezione di un ritardo del linguaggio per i nati più prematuri. Il ritardo di crescita in utero infine, se grave, mostrava un effetto negativo anche sullo sviluppo cognitivo. I dati del follow-up in età scolare, che sono attualmente in fase di valutazione, permetteranno di conoscere l'effetto di questi fattori di rischio a distanza, e il loro impatto sulla qualità della vita dei bambini.

SHIPS e RECAP. Sia SHIPS che RECAP sono progetti multicentrici, finanziati dalla Commissione Europea, che riguardano la crescita e lo sviluppo dei nati pretermine dopo la dimissione dalla Terapia Intensiva Neonatale (TIN), durante l'infanzia e fino all'età adulta. Obiettivo di entrambi è migliorare la salute, lo sviluppo e la qualità della vita di questi bambini, identificando a partire dalla gravidanza i fattori di rischio ma anche quelli protettivi, e gli interventi medici e organizzativi più efficaci per prevenire mortalità e disturbi dello sviluppo. Ad esempio, per quanto riguarda la nascita e le prime cure a un grave pretermine, si è visto che la combinazione di 4 interventi riesce a ridurre la mortalità in Terapia Intensiva Neonatale senza aumentare le morbilità alla dimissione: 

1) la somministrazione di cortisonici alla madre prima del parto per favorire la maturazione polmonare del feto 

2) la nascita in un centro dotato di Terapia Intensiva Neonatale 

3) la prevenzione dell'ipotermia, cioè della perdita di calore, in sala parto; 

4)  la somministrazione di surfattante al bambino entro due ore dalla nascita, sempre per favorire la funzionalità respiratoria. 

Ora, con le valutazioni effettuate per lo studio SHIPS ai 5 anni di età, sarà possibile vedere se questi benefici si confermano anche sullo sviluppo successivo dei bambini.

SHIPS coinvolge oltre 6000 bambini in 11 Paesi Europei (868 in Italia). Viene proposto un questionario ai genitori con domande sulla salute e lo sviluppo dei loro bambini una volta raggiunti i 5 anni di età e, per quelli più prematuri (meno di 28 settimane) anche una valutazione di sviluppo fatta da una psicologa, con l'utilizzo di test standardizzati. Una valutazione di sviluppo a questa età è molto importante perché ci permette di identificare problemi, anche minori, che però se non affrontati possono interferire con le attività scolastiche e sociali del bambino.

Invece RECAP è un progetto ancora più ampio, che mira a creare collaborazioni tra le diverse istituzioni, Europee e non, che si occupano di nascita pretermine al fine di sfruttare la massimo i dati già disponibili riguardo alla crescita e allo sviluppo dei pretermine dall'infanzia fino all'età adulta. In Europa soltanto (13 Paesi) sono state identificate 20 coorti "area-based" che possono essere analizzate in maniera congiunta. L'aumento delle dimensioni del campione, ma anche la variabilità in termini di anno di nascita, caratteristiche etniche delle popolazioni, struttura dei servizi sanitari e degli interventi applicati, permetterà di ampliare le possibilità di studiare sotto-gruppi (ad esempio i gemelli), fattori di rischio poco frequenti (ad esempio specifiche patologie materne), ed esiti rari (ad esempio la cecità) che le singole coorti generalmente non riescono ad affrontare. L'ospedale pediatrico Bambino Gesù contribuisce a RECAP con due coorti: ACTION e SHIPS-Italia.