Oncologia pediatrica e rischio infezioni

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15 February 2017

Il bambino affetto da tumore può presentare una diminuzione delle difese immunitarie e, per questo, essere esposto al pericolo di complicanze infettive. È importante esserne consapevoli  per poter mettere in atto tutti i meccanismi di diagnosi, cura e prevenzione possibili.


IL PAZIENTE ONCOLOGICO È ESPOSTO AL RISCHIO INFETTIVO?

La relazione tra tumore, compromissione immunitaria e complicanze infettive nel paziente oncologico è ormai da tempo riconosciuta. L'insorgenza di infezioni può spesso mettere a rischio la vita del malato e può limitare il beneficio delle stesse terapie antitumorali. È quindi necessario che il medico, il paziente e la famiglia siano consapevoli di tale rischio in modo da mettere in atto tutti i meccanismi di diagnosi, cura e prevenzione possibili


LE CAUSE DELLA IMMUNODEPRESSIONE

Il bambino affetto da tumore può presentare una diminuzione delle difese immunitarie dovuta alla malattia di base ed al trattamento ad essa correlata. Alcuni tumori, soprattutto di tipo ematologico (ad es. il morbo di Hodgkin e il linfoma non Hodgkin) possono determinare una compromissione dell'immunità che aumenta il rischio di infezione virale (ad es. infezione da Herpes virus o da varicella-zoster) e fungina. Le stesse terapie mediche, necessarie per curare il tumore (terapia cortisonica, chemioterapia antiblastica) e la terapia radiante, possono diminuire ulteriormente le difese immunitarie dell'organismo del paziente.

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ALTRI FATTORI DI RISCHIO

- L'alterazione delle barriere cutanee e mucose che rappresentano, nella popolazione normale, il primo meccanismo di difesa dagli agenti infettivi; ogni fattore che alteri l'integrità della pelle e delle mucose (infiltrazione tumorale, chirurgia, radioterapia, chemioterapia) espone il malato all'azione dannosa dei diversi microrganismi. Occorre ricordare che particolari procedure cui viene sottoposto il paziente oncologico (inserimento di cateteri venosi centrali, ago-cannule, aspirati midollari, punture lombari ...), possono favorire l'azione dei germi;

- Le alterazioni qualitative e quantitative del sistema immunitario ed in particolare di alcune cellule del sangue circolante che ci difendono dagli agenti infettivi (granulociti neutrofili, linfociti e monociti), che sono diretta conseguenza della malattia tumorale e dei trattamenti che ne derivano;

- Altri fattori quali la malnutrizione, alterazioni del sistema nervoso centrale, occlusioni gastrointestinali, ostruzioni delle vie respiratorie o genito-urinarie rappresentano ulteriori elementi di rischio infettivo per il malato.


COME VALUTARE LO STATO FEBBRILE?

La febbre è intesa come presenza di almeno tre rilevazioni con temperatura uguale a 38°C nell'arco di 24 ore oppure una singola rilevazione superiore a 38°C.

Nella valutazione del paziente oncologico febbrile bisogna prendere in considerazione diversi elementi, indispensabili per un corretto approccio diagnostico-terapeutico:

- la malattia di base e lo stato di malattia (progressione tumorale, malattia all'esordio o in fase controllata);

- l'eventuale neutropenia (intesa come un numero di granulociti neutrofili inferiore a 1000/mm3 al controllo dell'emocromo);

- l'esame clinico con l'eventuale evidenza di focolai infettivi;

- la via d'accesso venosa ed in particolare la presenza o meno di un catetere venoso centrale, singolo o a due vie (C.V.C.).

Solo da una corretta valutazione di questi diversi elementi può conseguire l'adozione di misure diagnostico-terapeutiche efficaci.


IL PAZIENTE ONCOLOGICO FEBBRILE

In linea generale, il trattamento di uno stato febbrile in un paziente oncologico deve essere comunque aggressivo e basato sull'impiego di terapie antibiotiche combinate (due o tre farmaci) a largo spettro, somministrate quasi sempre per via endovenosa, soprattutto in caso di bambini portatori di catetere venoso centrale o comunque con un ridotto numero di globuli bianchi circolanti ed in particolare di granulociti neutrofili.
Queste terapie dovranno essere effettuate pertanto in regime di ricovero ordinario, salvo in casi selezionati (ad es. pazienti residenti vicino al presidio ospedaliero, in buone condizioni cliniche e con un ridotto rischio di complicazioni), in cui si potrà invece ricorrere all'ospedale di giorno oppure ad un servizio di assistenza domiciliare, se disponibile.

Il trattamento per via orale sarà riservato solo a pazienti selezionati, in una fase di malattia controllata, con un numero normale di globuli bianchi circolanti e non portatori di una via venosa centrale.

Il trattamento antibiotico per via intramuscolare non viene invece quasi mai utilizzato, sia per il trauma indotto dalla puntura, sia per l'impossibilità di praticare più iniezioni giornaliere, sia per il rischio di provocare ematomi nella sede d'iniezione in pazienti spesso con un ridotto numero di piastrine circolanti e per il rischio di complicanze infettive nella sede stessa dell'iniezione.

In caso di persistenza della febbre o in caso di evidenza clinica o microbiologica di infezioni da funghi, sarà necessario aggiungere farmaci antimicotici, anch'essi per via venosa. Qualsiasi ulteriore modifica alla terapia iniziale va effettuata sulla base di una valutazione clinico-laboratoristica e non sulla sola persistenza di febbre.
In caso di infezione microbiologicamente documentata, il paziente deve ricevere una terapia cui il germe sia sensibile, anche se le sue condizioni cliniche migliorano spontaneamente.

Durante il periodo febbrile il malato deve essere attentamente controllato con esami e colture del sangue e degli altri liquidi biologici (emocolture, urinocoltura, tampone faringeo o di qualunque sede sospetta d'infezione), eventuale Rx torace ed ecocardiogramma (nei pazienti portatori di catetere venoso centrale), per verificare il numero di globuli bianchi circolanti e quindi il grado di difese immunitarie dell'organismo ed evidenziare gli eventuali focolai d'infezione.
Bisogna comunque ricordare che molto spesso la febbre non ha una causa clinica o microbiologica evidente (la cosiddetta febbre di origine sconosciuta), ma anche in questi casi, che sono la maggioranza, il trattamento medico sarà del tutto simile a quanto già detto.


COME PREVENIRE IL RISCHIO INFETTIVO?

Al momento attuale non esistono studi che dimostrino una reale efficacia di terapie antibiotiche per via orale preventive in grado di prevenire le complicazioni infettive nei pazienti immunocompromessi. 
Da alcuni anni sono disponibili ed ampiamente usati i fattori di crescita per granulociti, somministrabili per via sottocutanea (o endovenosa durante i periodi di ricovero) che non sembrano peraltro in grado di ridurre l'incidenza di complicazioni infettive nel malato, ma che determinano sicuramente una più rapida risalita dei globuli bianchi e consentono quindi di ridurre gli intervalli fra i cicli di chemioterapia antitumorale da eseguire.
Le misure preventive più efficaci restano quelle legate all'osservanza di un'attenta igiene del malato, delle persone che lo circondano e dell'ambiente. Queste misure non devono restare confinate tra le mura ospedaliere durante i periodi di ricovero, ma devono valere anche e soprattutto durante i periodi, anche lunghi, che il bambino trascorre a domicilio. Questo non significa che il bambino non debba effettuare una vita "normale" con i genitori, fratelli e sorelle, amici e compagni, ma sottintende l'adozione di misure di attenzione e di cautela che possano tutelare il paziente stesso. In questo senso va inteso il rispetto di alcune norme semplici ma fondamentali da seguire durante la normale vita di relazione:

- Evitare ambienti chiusi ed affollati (cinema …);

- Durante i periodi di frequenza scolastica, essere avvertiti dal personale docente della presenza di eventuali malattie contagiose nella scuola o nella classe (varicella, morbillo, influenza…);

- Evitare l'esposizione al sole prolungata e soprattutto durante le ore più calde;

- Curare al massimo la propria igiene personale;

- Evitare il contatto diretto con persone affette da malattie anche banali trasmissibili facilmente per via area (raffreddore, faringite…);

- Evitare le visite continue di parenti;

- In caso di pazienti portatori di catetere venoso centrale, eseguire tutte le manovre di manutenzione del CVC nel rispetto assoluto delle norme di sterilità.

In conclusione, il rischio infettivo in malati affetti da tumore è senza dubbio elevato, ma l'attuale disponibilità di farmaci antinfettivi sempre più efficaci e la possibilità di diagnosi mirate, offerte dalle moderne tecniche laboratoristiche, garantiscono, nella maggioranza dei casi, terapie efficaci. Questo ha permesso inoltre di mettere in atto chemioterapie antiblastiche sempre più aggressive nell'intento di ottenere, con l'aumento delle dosi dei farmaci antitumorali, migliori risultati nella cura dei tumori.
Non bisogna infatti dimenticare che:

- l'approccio al malato oncologico deve essere necessariamente di tipo multidisciplinare;

- i progressi nel trattamento antitumorale si ottengono solo se associati a miglioramenti delle terapie di sostegno necessarie (antinfettiva, analgesica, nutrizionale…) ed a un costante affinamento delle tecniche di diagnosi.


a cura di: Dott. Luigi De Sio
in collaborazione con:
Bambino Gesù Istituto per la Salute