Sarcoma di Ewing

Tumore che si sviluppa soprattutto dalle ossa ed è causato da alterazioni del DNA che non sono ereditarie. Oggi la terapia porta a guarigione la maggioranza dei bambini con questo tumore
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27 November 2019

CHE COS'È
Il Sarcoma di Ewing è un tumore che può localizzarsi in aree diverse del corpo e che, pur potendo comparire a qualsiasi età, è più frequente negli adolescenti e nei giovani adulti. Nella maggior parte dei casi si sviluppa dalle ossa, ma può avere origine anche dai tessuti molli adiacenti all'osso. Le ossa più frequentemente coinvolte sono il femore, la tibia, il bacino, le costole e raramente le vertebre.
Il tumore di Ewing viene definito localizzato, se coinvolge soltanto il tessuto/organo di origine, o metastatico, qualora si sia diffuso ad altri tessuti/organi oltre a quello di origine. Tale distinzione è estremamente importante in quanto le possibilità di guarigione si riducono notevolmente quando sono presenti metastasi a distanza al momento della diagnosi. Il tumore tende a metastatizzare al polmone, al midollo osseo e alle ossa; quest'ultima localizzazione, soprattutto se interessa molte ossa diverse, ha la prognosi peggiore.

QUALI SONO LE CAUSE
Il sarcoma di Ewing è caratterizzato da una o più alterazioni genetiche che si verificano dopo la nascita e che provocano una moltiplicazione incontrollata delle cellule in cui è avvenuta l'alterazione. Il sarcoma di Ewing è quindi una malattia genetica che non è ereditaria. In più dell'80% dei casi, l'alterazione consiste nello scambio di materiale genetico tra il cromosoma numero 11 e il cromosoma numero 22. Lo scambio di materiale genetico coinvolge in particolare i geni EWSR1 e FLI1 che si fondono e producono una proteina anomala che, in ultima analisi, è responsabile dello sviluppo del tumore. Sfuggono a tutt'oggi le ragioni per cui avviene questo scambio di materiale genetico.

COME SI MANIFESTA 
I sintomi più frequenti sono:

- Dolore nella sede di origine del tumore che può svegliare il bambino nel sonno e che peggiora col passare del tempo;
- Tumefazione associata a sintomatologia dolorosa quando il tumore si sviluppa nei tessuti molli.

Spesso si accompagna a sintomi di natura infiammatoria come: 

- Febbre e malessere generale;
- Incremento degli indici di infiammazione quale la PCR (Proteina C reattiva). 

Questi sintomi di accompagnamento possono talvolta risultare confondenti nella fase diagnostica e far indirizzare il sospetto verso una malattia infettiva come un'osteomielite oppure verso un danno post-traumatico. Spesso i bambini riferiscono un pregresso trauma nella sede in cui il tumore si è successivamente sviluppato.

COME SI FA LA DIAGNOSI
Il sospetto diagnostico nasce dalla sintomatologia e dalle indagini radiologiche di primo livello, come la radiografia del segmento scheletrico interessato. Per confermare (o escludere) la diagnosi si fa ricorso a:  

- Indagini radiologiche di secondo livello (Tomografia Computerizzata – TC – e Risonanza Magnetica Nucleare – RMN);
- Biopsia della lesione che viene osservata al microscopio (esame istologico per avere una diagnosi certa). 

Qualora il sospetto clinico sia confermato, si procede alla stadiazione della malattia, per individuare eventuali metastasi a distanza: 

- TC del torace (eventuali lesioni polmonari da metastasi);
- Scintigrafia ossea;
- Tomografia a emissione di positroni total body (PET-TC); 
- Biopsia osteomidollare, per evidenziare eventuali localizzazioni osteomidollari a distanza. 

È importante che questi esami, compresa la biopsia della lesione sospetta, così come il percorso di cura successivo, vengano eseguiti in un centro di alta specializzazione in Oncoematologia pediatrica al fine di evitare errori diagnostici che possono compromettere le probabilità di guarigione.

COME SI CURA
La terapia prevede l'impiego combinato di: 

- Chemioterapia per ridurre la massa del tumore e limitarne la disseminazione a distanza;
- Chirurgia per rimuovere l'origine del tumore (va eseguita da chirurghi ortopedici specializzati che sappiano applicare i criteri di radicalità oncologica);
- Radioterapia (in alcuni casi utilizzata a complemento della chirurgia, o come trattamento locale esclusivo qualora la chirurgia non risulti applicabile). 

In caso di scarsa risposta alla chemioterapia oppure in caso di malattia metastatica alla diagnosi, viene utilizzata la chemioterapia ad alte dosi. Questa terapia distrugge, oltre alle cellule tumorali, anche le cellule del midollo osseo. È quindi necessario procedere ad un trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche. Le cellule staminali del bambino vanno prelevate prima di iniziare la terapia (ad esempio con un'aferesi), conservate in azoto liquido e quindi infuse nuovamente al bambino quando la chemioterapia avrà provocato la distruzione del midollo osseo. 
I protocolli di cura utilizzati seguono schemi nazionali e/o internazionali. Lo schema di trattamento più adeguato dipende dalla sede e dalla diffusione della malattia al momento della diagnosi. Generalmente, la fase iniziale di trattamento prevede l'utilizzo di diversi farmaci chemioterapici, somministrati per via endovenosa con lo scopo di ridurre la massa tumorale e renderla più facilmente aggredibile con la chirurgia. Il sarcoma di Ewing risponde bene alla chemioterapia e alla radioterapia. Purtroppo possono verificarsi recidive locali o a distanza, dopo il termine delle terapie, che riducono il tasso di guarigione. Esistono oggi diverse terapie sperimentali che possono essere utilizzate nei tumori refrattari/recidivanti dopo la chemioterapia convenzionale. La scelta di un'eventuale terapia sperimentale discussa e decisa di volta per volta con i genitori. Attualmente le nuove molecole sono in fase di sperimentazione e pertanto vengono somministrate, per la maggior parte dei casi, nell'ambito di trial clinici sperimentali di fase I/II.

QUAL È LA PROGNOSI
Grazie ai protocolli di cura attuali, guarisce il 70% circa dei bambini con Sarcoma di Ewing. Questa percentuale scende al 30% circa nei bambini con metastasi al momento della diagnosi.


a cura di: Giuseppe Maria Milano, Ida Russo
Unità Operativa di Oncoematologia
In collaborazione con: