Trapianti di cuore, vivere oltre 32 anni con un organo donato

I primi due pazienti pediatrici italiani, operati al Bambino Gesù sono diventati adulti e conducono una vita sostanzialmente normale. Abbiamo parlato del follow up dei pazienti nelle loro condizioni con Francesco Parisi, responsabile dell'Unità operativa di Trapiantologia toracica ed Ipertensione polmonare
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20 July 2018

Conducono una vita sostanzialmente normale. Una è sposata, l'altro è fidanzato, lavorano. Eppure detengono un record importante. Si tratta dei primi due pazienti ad essersi sottoposti a trapianto di cuore in Italia in età pediatrica. Un ragazzo e una ragazza operati piccolissimi al Bambino Gesù nel 1986, vivono da 32 anni con un cuore donato che batte nel loro petto. Nella loro stessa situazione vivono oltre 200 pazienti, che puntano a raggiungere e battere il loro record. Si tratta dei bambini, dei ragazzi e dei pazienti ormai diventati adulti che si sono sottoposti a un trapianto di cuore, di polmoni (o anche di cuore e polmoni insieme), seguiti dall'Unità di funzione di Trapiantologia toracica ed Ipertensione polmonare, diretta dal dottor Francesco Parisi. Con lui, che già lavorava al Bambino Gesù quando vennero effettuati i primi trapianti, abbiamo parlato della trentennale esperienza dell'ospedale in questo ambito, dell'assistenza e del follow up dei pazienti che si sono sottoposti a questo tipo di intervento.

Dottore, cosa le viene in mente quando pensa a quei primi interventi?

Il primo trapianto lo abbiamo fatto nel febbraio dell'86 ma la nostra attività è iniziata nell'85. In quell'epoca non sapevamo che cosa potesse significare, perché il trapianto di cuore nell'adulto si è sviluppato all'inizio degli anni ‘80. Nei bambini i primi trapianti a livello mondiale sono stati fatti fra fine ‘85 e inizio ‘86. A fine ‘86 il registro americano avviato per raccogliere i dati sui trapianti riportava 22 bambini di età inferiore a 5 anni trapiantati di cuore. Di questi, 2 erano stati trapiantati da noi al Bambino Gesù. Quindi abbiamo iniziato fra i primi al mondo e, in quell'epoca, nessuno aveva idea di quale potesse essere il futuro di queste persone. 32 anni dopo, i primi due pazienti che abbiamo operato (all'epoca avevano entrambi un anno) sono ancora vivi, e oggi sappiamo che un follow up fino a 30 anni si può raggiungere. Tra l'altro hanno avuto una storia molto diversa fra loro. La ragazza non ha avuto mai complicanze, oggi è sposata e se non lo racconta lei è impossibile capire che è trapiantata di cuore. Il ragazzo invece ha avuto molte più complicanze e dopo 6 anni è stato sottoposto nuovamente a trapianto, viene più spesso per i controlli (una volta al mese, mentre la ragazza viene una volta ogni 3 mesi) e assume qualche farmaco in più. Ma è fidanzato, lavora ed ha una vita sostanzialmente normale. 

Che cosa fa nello specifico la vostra unità, come opera?

Seguiamo i pazienti con grave insufficienza cardiaca o respiratoria candidati al trapianto. Li seguiamo fino all'intervento e poi continuiamo a seguirli per tutta la vita. Se andiamo a vedere nel dettaglio la nostra esperienza trentennale analizzandola decennio per decennio, ci accorgiamo che fra l'86 e il ‘96 la sopravvivenza a 5 anni era del 65%. Fra il 97 e il 2007 la sopravvivenza a 5 anni è salita al 70%. Negli ultimi 10 anni la percentuale è continuata a salire e per chi viene messo in lista per un trapianto oggi la sopravvivenza a 5 anni si attesta fra l'88 e il 90%. 

A che cosa si deve questo aumento del tasso di sopravvivenza a 5 anni?

La maggiore disponibilità di terapie, insieme alla nostra accresciuta esperienza ci ha permesso di raggiungere questo traguardo. Ovviamente in questi trenta anni i farmaci e le tecniche a disposizione sono molto cambiate. Negli anni Ottanta avevamo solo due farmaci a disposizione, oggi ne abbiamo una decina, quindi oggi la terapia non è uguale per tutti, ma personalizzata in base alle risposte del singolo paziente. Oggi si ricorre alla genomica per ottenere una terapia antirigetto più efficace e con minori effetti collaterali. Ad esempio è noto che la ciclosporina può causare, a lungo andare, danni ai reni. Nei soggetti che rischiano di più di avere danni a questi organi, oggi si può ricorrere ad altri farmaci meno tossici per i reni. Insomma variando i farmaci a seconda della risposta dell'organismo del paziente riusciamo a ridurre gli effetti collaterali della terapia antirigetto e questo si traduce in una più lunga prospettiva di vita. Per gli oltre 200 pazienti che seguiamo abbiamo moltissimi schemi terapeutici diversi.

Come funziona il follow up di questi pazienti?

Nel primo anno i controlli sono molto frequenti. Appena dimessi i pazienti tornano 2 volte a settimana, poi una volta settimana. Alla fine del primo anno vengono una volta al mese. Poi se stanno bene vengono 3 0 4 volte l'anno, in cui controlliamo eventuali effetti collaterali dei farmaci che prendono e adeguiamo le terapie. Abbiamo 3 ragazze che hanno avuto figli e stanno bene e un gruppo di pazienti che stanno cercando di averne. Una di queste è una paziente trapiantata a Londra nel 1984 (quando in Italia ancora non si eseguivano i trapianti di cuore) e che ha fatto il follow up da noi, per molti anni. Nel ‘91 ha avuto una figlia che oggi è laureata in medicina e si sta specializzando in Cardiologia. 

Quindi è possibile per le donne trapiantate avere bambini?

Quando una donna che ha subito un trapianto di cuore ha questa intenzione ce lo deve comunicare perché bisogna verificare che il cuore stia bene. Inoltre non tutte le terapie sono compatibili con la gravidanza. Una parte delle terapie immunosoppressive, alcuni farmaci antirigetto, lo sono. Quindi se una paziente vuole provare ad avere un bambino, se ha una terapia non compatibile con la gravidanza, dobbiamo cambiare terapia e aspettare un po' di tempo per evitare rischi. Trascorso questo tempo (che varia a seconda della terapia e delle condizioni della paziente) la seguiamo insieme a una ginecologa del Policlinico Umberto I esperta in gravidanze in pazienti con trapianto d'organo. Può portare avanti la gravidanza nelle sua città d'origine (se non ci sono problemi) e quando si avvicina il momento del parto le facciamo venire a Roma.

Come mai i pazienti diventati adulti continuano a far riferimento a un ospedale pediatrico?

Non è semplice il trasferimento in un centro per adulti, per vari motivi. Il primo è che le indicazioni al trapianto per i bambini sono abbastanza diverse da quelle per gli adulti. Per gli adulti, infatti, le patologie cardiache sono tutte acquisite (ad esempio cardiomiopatie dilatative, cardiomiopatie legate a un'insufficienza coronarica o un difetto valvolare importante) e quindi l'anatomia del cuore è in genere normale. Nei bambini non è così. Più della metà dei pazienti che oggi fa il trapianto da noi ha cardiopatie congenite complesse, già operate in precedenza, in cui il trapianto va fatto anche in un contesto di chirurgia ricostruttiva. Se, ad esempio, il bambino che va al trapianto ha un cuore univentricolare quando impiantiamo il nuovo cuore dobbiamo anche ricostruire i vasi e le connessioni per un organo anatomicamente diverso dal precedente. Questi pazienti hanno quindi storie diverse e patologie associate diverse rispetto a quelli seguiti dai centri per adulti. Anzi, ci sono dei pazienti trapiantati in altri centri che vengono a fare il follow up da noi perché hanno bisogno di sottoporsi a procedure che nei centri dove sono stati operati non vengono eseguite.

Di quali procedure si tratta?

Ad esempio la fotoferesi, siamo stati fra i primissimi in Italia a introdurla, circa 18 anni fa, e che serve alla gestione del rigetto. È una procedura che svolgiamo nel centro di aferesi del servizio trasfusionale. Serve a manipolare il sistema immunitario senza farmaci. Nello specifico con la fotoferesi si estraggono dei linfociti dal sangue del paziente che vengono irradiati e reinfusi. Questo rende il sistema immunitario più "tollerante" verso l'organo trapiantato impedendone il rigetto. Occupandoci di molti cardiopatici congeniti  abbiamo maturato anche una grande esperienza nei pazienti cosiddetti iperimmuni. Utilizziamo alcune procedure, come la plasmaferesi, che permette a queste persone, che in passato non erano trapiantabili, di potersi sottoporre a questo intervento. Tutti questi fattori e la nostra lunga esperienza in questo ambito ci hanno permesso di non perdere al follow up nessun paziente. Non si tratta di un dato secondario, infatti uno dei parametri utilizzati nelle analisi di qualità che il centro nazionale trapianti effettua sulle strutture dove vengono fatti questo tipo di intervento è proprio il numero dei pazienti persi al follow up.

Quando i follow up durano così tanti anni, i pazienti "restano fedeli" alle terapie e alle indicazioni del medico?

Nella maggior parte dei casi si, ma è necessario fidelizzare il paziente e la sua famiglia. Per farlo serve una presa in carico totale. Il trapianto è come una bomba che esplode in famiglia, coinvolge tutti i componenti e anche l'ambito sociale dove è calata. Quindi è importante tenere conto di tutti questi aspetti. Anche perché in una situazione famigliare complicata è difficile "normalizzare" la situazione del bambino trapiantato e di conseguenza favorire l'aderenza al trattamento. Non basta un rapporto tecnico sulla compressa da prendere. Non dobbiamo pensare che i bambini trapiantati possano vivere sotto una campana di vetro. Dobbiamo sempre ricordarci che il trapianto lo facciamo per rendere la vita di questi ragazzi il più normale possibile. Tutti quelli che seguiamo vanno a scuola, più della metà fanno attività sportiva non agonistica e gli facciamo il certificato per fare educazione fisica a scuola come tutti gli altri. È importante, non è qualcosa di accessorio. Poi è importante anche modulare la terapia tenendo conto delle specifiche dei pazienti, che variano anche a seconda dell'età.

In che modo l'età influisce?

Analizzando i dati sui pazienti che seguiamo, ci siamo accorti che c'è un'età in cui i risultati sono meno buoni: l'adolescenza. La sopravvivenza al trapianto è più alta in chi va a trapianto prima dei 12 anni e dopo i 24 anni. Questo perché l'adolescenza è l'età della ribellione e i ragazzi sono un po' meno attenti ai limiti, anche se non sono molti. A volte possono dimenticare di prendere i farmaci, altre volte hanno poca voglia di venire ai controlli, diciamo che l'aderenza alla terapia stabilita in quell'età è ridotta. Inoltre negli adolescenti il sistema immunitario sembra essere più reattivo rispetto alle altre fasce di età e questo può aumentare il rischio di rigetto. 

Come operate con questi pazienti?

Per superare questo problema la chiave di volta è quello di creare un rapporto di fiducia con questi ragazzi, indurli a fidarsi del medico. Abbiamo anche tre psicologhe che si occupano dei casi che hanno più bisogno di supporto. È uno dei nostri punti di forza che ci ha permesso nel corso di questi anni di non perdere nessuno dei pazienti che abbiamo in follow up, nessuno ha smesso di venire da noi per i controlli. Per favorire l'aderenza alla terapia nei pazienti adolescenti cerchiamo anche di modificare i trattamenti per renderli più semplici e più accettabili. Noi abbiamo appena concluso uno studio internazionale multicentrico per approvare un nuovo farmaco immunosoppressore a cui guardavamo con particolare interesse, perché è un farmaco che deve essere assunto una sola volta al giorno. A questo studio hanno partecipato trapiantati di fegato, di rene e sette pazienti (seguiti qui al bambino Gesù) trapiantati di cuore. Speriamo che questa molecola ci possa aiutare con gli adolescenti.
Perché la modalità di assunzione di un farmaco è così importante?

Sembra banale ma, ad esempio, riuscire a ridurre l'assunzione di un farmaco a una sola volta al giorno rappresenta una misura efficace. Poter dare a un adolescente la possibilità di prendere un farmaco alla mattina senza che debbano assumerlo nuovamente durante la giornata o la sera mentre sono fuori con gli amici significa favorire la compliance al trattamento non di poco. Per poter raggiungere questo obiettivo in alcuni casi ricorriamo a farmaci per adulti, per i quali dobbiamo richiedere delle autorizzazioni particolari, autorizzazioni che variano da regione a regione (abbiamo pazienti che arrivano da regioni diverse) e che comportano una serie di oneri burocratici di cui ci facciamo carico.  

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