Trasposizione delle grandi arterie

Questa anomolia dei grossi vasi sanguigni è diagnosticata attraverso l'ecocardiogramma ed è curata con un intervento definitivo
Stampa Pagina

30 July 2018

CHE COS'È 
La Trasposizione delle Grandi Arterie (TGA) è una delle più frequenti cardiopatie neonatali. A causa di un'anomalia dello sviluppo embriologico del cuore nelle primissime settimane di gravidanza le arterie più importanti del corpo umano, l'aorta e l'arteria polmonare, hanno un'origine "invertita" dal cuore: la prima nasce dal ventricolo destro e la seconda dal ventricolo sinistro, al contrario del normale.

La causa di questa malattia, come per tante altre cardiopatie congenite, non è ancora completamente conosciuta. Mentre alcune cardiopatie congenite si associano a sindromi genetiche, la TGA è la cardiopatia che meno si accompagna ad altri difetti genetici. Al momento viene invocata un'origine multifattoriale, in altri termini l'occorrenza casuale di eventi sfavorevoli, e ha bassa probabilità di ricorrenza familiare. 

COME FUNZIONA IL CUORE AFFETTO DA QUESTA PATOLOGIA
Nella TGA il ventricolo destro pompa in aorta il sangue privo di ossigeno proveniente dalle grandi vene del corpo, pertanto il sangue deossigenato è destinato a ritornare all'infinito al circolo arterioso ed a tutti gli organi. Al contrario, il sangue ossigenato che dai polmoni arriva al ventricolo sinistro è destinato a tornare nuovamente a questi attraverso l'arteria polmonare.
In questo cuore così fatto, virtualmente, le due circolazioni, polmonare e sistemica, sono completamente separate e non si incontrano mai. Durante la gravidanza, grazie alla particolare emodinamica fetale non si verifica alcuna alterazione e il bambino cresce e si sviluppa senza difficoltà. I problemi, però, sorgono dopo la nascita: l'ossigeno che entra nei polmoni fin dal primo respiro non riesce ad arrivare agli organi periferici, soprattutto a quelli più nobili come cervello, reni e fegato. È pertanto una malattia gravissima che, senza l'intervento medico, può portare alla morte del neonato nei primi minuti o nelle prime ore di vita. Pertanto rappresenta un'emergenza neonatale.
Nella maggioranza dei casi, tuttavia, esistono delle comunicazioni fisiologiche fra i due circoli che, pur se transitorie e di modeste dimensioni, permettono il "mixing" (mescolamento) tra il sangue ossigenato e quello privo di ossigeno e pertanto rivestono un ruolo importante per la sopravvivenza immediata del piccolo nelle prime ore/giorni di vita. Queste sono la fossa ovale (fisiologica comunicazione all'interno del cuore tra atrio destro e sinistro nel feto e nel neonato) e il dotto arterioso (fisiologica comunicazione all'interno del cuore tra aorta e arteria polmonare nel feto e nel neonato). Purtroppo, queste comunicazioni sono transitorie, tendono alla chiusura spontanea nelle prime ore/giorni di vita e talvolta sono troppo piccole o assenti.
Circa la metà delle TGA presenta un ampio Difetto Interventricolare che assicura il mixing del sangue dopo la nascita (figura in basso). Queste forme, infatti, non costituiscono un'urgenza neonatale.

COME SI FA LA DIAGNOSI
La diagnosi di TGA è possibile già nella vita fetale. Durante l'ecografia, infatti, il ginecologo pone il sospetto di malattia ed invia la signora dal cardiologo pediatra. Egli conferma la diagnosi, espone tutte le implicazioni del caso (counselling) ed organizza in modo sicuro il parto e la gestione del neonato subito dopo la nascita.
Nei bimbi che non hanno ricevuto la diagnosi fetale, la TGA si può diagnosticare nei primi minuti o ore di vita. A seconda della quantità di mixing di sangue ossigenato e non, il bimbo apparirà cianotico (blu – segno della scarsa ossigenazione dei tessuti), con una frequenza cardiaca elevata (tachicardico), con respiro affaticato e, nei casi più gravi, pallido e poco responsivo agli stimoli. L'ecocardiogramma è l'esame più importante nonché definitivo per confermare la diagnosi e avviare la corretta gestione del neonato.

COME SI CURA
Il primo obiettivo del trattamento è favorire il mixing per aumentare la quantità di sangue ossigenato che arriva agli organi e permettere al piccolo di sopravvivere. A tal fine, le prostaglandine (PGE), farmaco che permette al dotto arterioso di rimanere aperto, vengono infuse per via venosa fin dalla nascita. Successivamente, nei primi minuti dalla nascita il bimbo viene trasferito in sala di emodinamica per essere sottoposto a cateterismo cardiaco, una procedura che, attraverso l'uso di cateteri a palloncino introdotti per via venosa, permette di allargare la fossa ovale. Questa procedura, che prende il nome di atriosettostomia secondo Rashkind - dal medico che per primo la attuò negli anni '60 – è una manovra salvavita che consente di togliere il piccolo dal pericolo imminente di vita.
Entro la prima/seconda settimana di vita, il bimbo viene sottoposto all'intervento cardiochirurgico di Jatene – dal chirurgo brasiliano che per primo lo attuò – e che consiste nello switch (inversione) delle grandi arterie: dopo averle staccate dai rispettivi ventricoli, infatti, l'aorta e l'arteria polmonare vengono connesse al ventricolo corretto. Il dotto arterioso, la comunicazione interatriale e, se presente, il difetto interventricolare vengono chiusi nello stesso intervento. Lo switch delle grandi arterie è un intervento definitivo che porta alla correzione anatomica della malattia e alla guarigione definitiva del bimbo. Infatti, tutti i bambini operati per questa malattia possono svolgere una vita completamente normale. La mortalità legata all'intervento nel nostro centro è bassissima, grazie all'esperienza e alla competenza del nostro team intensivistico e cardiochirurgico.
Nel primo follow-up post-chirurgico i bambini vengono sottoposti a periodici controlli cardiologici e verso l'anno di vita è previsto un cateterismo cardiaco per lo studio delle arterie coronarie. Solo in alcuni casi si può osservare un progressivo restringimento (stenosi) delle arterie polmonari, che potrebbe richiede una dilatazione (angioplastica) con solo palloncino o con impianto di stent (protesi che consente di mantenere aperta l'arteria)  attraverso un nuovo cateterismo cardiaco, a distanza di mesi/anni dall'intervento di Jatene.  

LA CURA IN OPBG
Il nostro ospedale è dotato di un'Unità Operativa Complessa di Cardiologia Perinatale dove vengono inviate, da parte dei ginecologi referenti su tutto il territorio nazionale, le signore con sospetto di TGA nei loro nascituri. Confermata la diagnosi, il cardiologo pediatra fornisce il counselling (un colloquio informativo sulle implicazioni della malattia del piccolo) e la signora viene successivamente seguita con controlli periodici per tutto il resto della gravidanza, molto spesso in collaborazione con i ginecologi dell'Unità di Diagnosi Prenatale dell'OPBG.
Come si è dedotto da quanto fin qui illustrato, il momento del parto è critico per i neonati con la TGA senza difetto del setto interventricolare. Pertanto, dall'aprile 2017, le signore con feti affetti da questa malattia partoriscono presso la sala operatoria di Cardiochirurgia del nostro Ospedale, solo dopo attenta analisi del caso e delle condizioni ostetrico-ginecologiche da parte di una commissione idonea a stabilire l'eleggibilità al "Parto in OPBG". Questo permette di ridurre al minimo i tempi tra la nascita del bimbo e l'inizio del trattamento allo scopo di evitare le possibili complicanze legate al trasferimento del piccolo dal centro nascita alla nostra struttura.
Il parto programmato avviene tramite taglio cesareo, in collaborazione con l'equipe dell'Ospedale "Fatebenefratelli" San Pietro. Alla nascita il bambino viene immediatamente assistito dal neonatologo, dal cardiologo e dall'anestesista e, dopo le consuete manovre iniziali di stabilizzazione, viene valutata la necessità dell'atriosettostomia secondo Raskhind in urgenza. In questo caso viene trasferito in sala di emodinamica in pochissimi minuti e, dopo la procedura, si ricovera nel reparto di Terapia Intensiva Cardiologica/Cardiochirurgica in attesa dell'intervento, che in genere viene eseguito 7/10 giorni dopo il parto. Qualora non ci siano le condizioni ostetrico-ginecologiche materne per il parto in OPBG, la signora partorirà in un centro di II-III livello con cesareo programmato ed il bimbo sarà trasferito immediatamente alla nascita nel nostro Ospedale per iniziare le cure.


a cura di: Cosimo Marco Campanale, Luciano Pasquini  
illustrazioni di: Cosimo Marco Campanale, Luciano Pasquini  
Unità Operativa di Cardiologia Perinatale
in collaborazione con: