Verso una Neurochirurgia "funzionale", l'esperienza del Bambino Gesù

La collaborazione continua con le altre unità del Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione, influenza i modi e le finalità degli interventi neurochirurgici eseguiti dall'ospedale. L'intervista al dottor Marras
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27 July 2018

Circa 500 procedure eseguite ogni anno su pazienti con disturbi del movimento, epilessia, patologie neurologiche e di interesse neuropsichiatrico. È questa la fotografia delle attività dell'Unità operativa di Neurochirurgia dell'Ospedale Pediatrico Bambino Gesù. Delle specificità delle attività svolte all'interno di questa struttura abbiamo parlato con il responsabile, il dottor Carlo Efisio Marras.

Dottor Marras, che cosa ci dicono i numeri sull'attività della Neurochirurgia del Bambino Gesù?

In media un grande centro italiano di neurochirurgia dell'adulto svolge circa 2000 procedure all'anno mentre i più grossi centri di neurochirurgia pediatrica europei,  meno di 1000 procedure all'anno. Questo si deve ovviamente al più basso numero di pazienti pediatrici, rispetto agli adulti. Il progetto Neurochirurgia del Bambino Gesù è in continuo sviluppo ed è orientato verso la definizione di nuove opportunità di diagnosi e trattamento che permetteranno il raggiungimento di un prestigioso obiettivo che consentirà di trattare tutte le patologie pediatriche di interesse neurochirurgico su un'ampia popolazione di bambini italiani e provenienti da altre nazioni non necessariamente della Comunità Europea.

Quali sono le specificità a cui fa riferimento?

Innanzitutto la collocazione della nostra unità. La neurochirurgia del Bambino Gesù opera all'interno del Dipartimento di Neuroscienze e Neuroriabilitazione, che si occupa di patologie neurologiche e di percorsi neuroriabilitativi. Fino al 2010, la Neurochirurgia era inserita nella cornice del Dipartimento di Emergenza Accettazione, e quindi si occupava principalmente delle patologie che richiedevano un trattamento di urgenza/emergenza. A partire dalla fine del 2010 grazie al contributo del Prof. Vigevano è nato un percorso, nell'ambito chirurgia dell'epilessia che ha raggiunto un livello di qualità rilevante. Vista questa organizzazione, la Neurochirurgia del Bambino Gesù ha una funzione complementare alle attività delle altre unità operative del Dipartimento. 

Può farci degli esempi?

Sicuramente la chirurgia dell'epilessia, cui ho già accennato, e la chirurgia dei disturbi del movimento. Il Bambino Gesù è uno dei pochi centri italiani che si occupa di chirurgia dell'epilessia dell'età pediatrica ed è in grado di offrire tutte le opzioni  chirurgiche (sia diagnostiche che di trattamento) per la cura di questa patologia. Rappresentiamo il più importante centro nazionale per il trattamento degli  amartomi ipotalamici (una lesione benigna epilettogena contigua all'ipotalamo), che vengono curati chirurgicamente con l'ausilio di un supporto robotico. 

Quando si ricorre al trattamento chirurgico per l'epilessia?

In moltissimi casi si ricorre alla chirurgia per i pazienti con epilessie farmacoresitenti, cioè che non rispondono alla terapia farmacologica. In alcuni casi si può intervenire chirurgicamente anche se l'epilessia può essere trattata con i farmaci, se l'intervento comporta dei rischi relativamente bassi e può determinare la guarigione definitiva.

E per quanto riguarda i disordini del movimento?

Per quanto riguarda la chirurgia dei disordini del movimento dell'età pediatrica, il nostro Ospedale rappresenta uno dei tre centri di riferimento nazionale. Presso il Bambino Gesù vengono trattate forme di distonia particolarmente grave che non possono essere curate secondo la più diffusa tecnica di stimolazione cerebrale profonda. Si tratta infatti di pazienti che manifestano altre patologie neurologiche come epilessia e ritardo cognitivo che spesso hanno una tracheostomia e richiedono una nutrizione diretta gastrica. Questi bambini normalmente esclusi da qualsiasi protocollo chirurgico vengono da noi trattati attraverso la cosiddetta pallidotomia; una tecnica chirurgica che consiste nella coagulazione di una discreta area di un nucleo cerebrale (globo pallido interno). 

Prima parlava della complementarità fra le attività della Neurochirurga e quelle svolte nelle altre Unità del dipartimento, che cosa intendeva nello specifico? 

Il nostro dipartimento dispone di un'unità di neuroriabilitazione che offre ai pazienti che operiamo un percoso di recupero funzionale. L'obiettivo è di disseminare il concetto di neurochirurgia "funzionale" che prevede la tutela e recupero delle funzioni neurologiche indipendentemente dalla patologia di cui il paziente è affetto. Una Neurochirurgia che non si limita a trattare il trauma, la neoplasia o una patologia vascolare ma che ha come fine ultimo la guarigione del paziente senza conseguenze neurologiche. 

E quali sono i benefici di questo approccio di Neurochirurgia funzionale per il paziente? 

Ad esempio, insieme alle unità di Neurologia e Neuroriabilitazione stiamo costruendo un percorso multidisciplinare che permetta di trattare pazienti con disturbi della deambulazione causati dalla spasticità o con distonia, secondo protocolli e opzioni terapeutiche diversificate. Si opera dopo essere giunti a un inquadramento clinico univoco e condiviso. A mio avviso, la neurochirurgia pediatrica è inseparabile da un contesto come quello costituito dal nostro Dipartimento. Con la neuromodulazione abbiamo la possibilità di trattare pazienti con forme di aggressività particolarmente grave che richiedono importanti scelte terapeutiche farmacologiche e di contenimento. Solo un Dipartimento trasversale come il nostro può garantire un adeguato livello assistenziale su queste patologie.

E per quanto riguarda invece la collaborazione con gli altri dipartimenti?

Collaboriamo costantemente con la Rianimazione, il Dipartimento di Diagnostica per immagini, la Radiologia interventistica del dottor Rollo, con cui trattiamo patologie come la malformazioni di Galeno difficilmente curabili presso altri centri. Abbiamo una collaborazione stretta con il dipartimento di Oncoematologia. A tal proposito rappresentiamo un Centro di riferimento nazionale per la cura delle neoplasie del sistema nervoso centrale; questo lo dobbiamo anche all'attività di ricerca svolta presso i nostri laboratori e alla collaborazione con altre realta di ricerca nazionale. Non dimentichiamo la collaborazione con il gruppo di chirurgia plastica e maxillo facciale per la cura delle craniosinostosi. Fondamentale sul piano assistenziale il lavoro condiviso con il Dott. Bagolan per il trattamento delle patologie neonatali. Sono molto soddisfatto della collaborazione con le altre unità di chirurgia riguardante il monitoraggio neurofisiologico nelle patologie non neurochirurgiche.

Di che cosa si tratta?

Anche qui grazie alla collaborazione con la Rianimazione, coordinata dal dott. Picardo, è stato messo a punto un sistema di sedazione che permette, in corso di intervento, la registrazione dell'attività neuronale e avere un feedback continuo sulla funzione di interesse. Attualmente abbiamo iniziato ad usare questo tipo di monitoraggio anche nel corso di interventi cardiochirurgici, di chirurgia generale o vertebrale. Un altro grande aiuto nel corso degli interventi chirurgici che eseguiamo nella nostra unità, ci viene dato dall'ecografo intraoperatorio. Si tratta di un sistema che permette di visualizzare la patologia e le zone cerebrali circostanti permettendo l'asportazione di residui di patologia un tempo visibili solo al controllo postoperatorio. 

Prima parlava di differenze fra la Neurochirurgia pediatrica e quella dell'adulto. In cosa consistono?

La Neurochirurgia pediatrica è molto diversa da quella dell'adulto. Il paziente è speciale, complesso e estremamente delicato; l'amore che lo circonda è enorme. Nella neurochirurgia pediatrica trattiamo pazienti che hanno un'aspettativa di vita molto lunga. L'obiettivo principale è di impedire la comparsa di conseguenze neurologiche. Per raggiungere questo scopo conduciamo un rigoroso studio che precede l'intervento e un attento trattamento chirurgico talvolta estremamente lungo. Il monitoraggio neurofisiologico viene utilizzato secondo questa visione così come il ricorso a tecniche di microchirurgia e di imaging intraoperatorio. I risultati, fortunatamente ci danno ragione; questo grande risultato si unisce al nostro progetto di disseminazione e formazione che a breve coinvolgerà le Scuole di Specializzazione di importanti Atenei. 

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