Encopresi

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14 maggio 2018

CHE COS'È?

E' un disturbo caratterizzato dall'emissione involontaria o volontaria di feci in modo e in luoghi inappropriati per il contesto sociale e culturale del bambino. Di solito si verifica dopo i 4 anni, quando il bambino ha raggiunto la maturazione psicofisica per il controllo degli sfinteri. Si definisce "primaria" quando il bambino non ha mai raggiunto il controllo sfinterico e può essere dovuta a vari fattori compresa la pigrizia o il trattenere le feci; la forma "secondaria" si identifica quando compare dopo che il bambino ha raggiunto il normale controllo degli sfinteri. Essa si manifesta di solito nei bambini di età inferiore ai 7 anni. Ne è colpito quasi il 3% dei bambini di 4 anni, poco meno del 2% dei bambini di 6 anni e l'1,6% circa dei bambini di 10 anni. È più frequente nei maschi rispetto alle femmine con un rapporto di 3:1

QUALI SONO LE CAUSE?

Nel 90% dei casi è sintomo di costipazione cronica. Raramente (<5%) è dovuta a disfunzioni anorettali o a patologie del midollo spinale. E' più frequente nei pazienti con ritardo dello sviluppo psicomotorio

Una dettagliata raccolta della storia del bambino e un'attenta visita pediatrica sono fondamentali per comprendere le cause sistemiche e/o organiche dell'encopresi. Bisogna escludere anomalie anatomiche (malformazioni ano-rettali, compressioni midollari), malattie neurologiche (morbo di Hirschsprung o megacolon congenito), endocrino-metaboliche (tumori neuroendocrini, celiachia, ipotiroidismo), fibrosi cistica. Una valutazione degli stili di vita del bambino e della famiglia è necessaria per individuare le cause alimentari (bassa assunzione di fibre vegetali e di acqua). Essenziale è indagare quando e quali metodi sono stati utilizzati dai genitori e gli eventuali successi o fallimenti ottenuti per insegnare al bambino il corretto uso del vasino, in quanto in alcuni casi questi comportamenti sono innescati da qualche evento accaduto: il passaggio doloroso di feci, la mancanza di privacy e la mancata possibilità di utilizzare un bagno in un luogo pubblico. Una storia emotivamente traumatica di toilet training (insegnamento all'uso del vasino) o altre instabilità emotive nella vita familiare potrebbero anche essere una causa sottostante. 

QUALI SONO I SINTOMI?

I bambini trattengono le feci contraendo la muscolatura glutea, irrigidendo le gambe e stringendo lo sfintere anale esterno. La ritenzione cronica stira le pareti del retto e nel tempo induce la perdita nervosa della sensibilità tanto che i bambini non hanno più la capacità di defecare normalmente. I pazienti possono rimanere senza movimenti peristaltici per oltre una settimana e sviluppano gocciolamento di feci intorno a una massa fecale bloccata nel retto oppure presentano movimenti intestinali parziali, dei quali non sono consapevoli. I genitori possono infatti interpretare erroneamente la perdita liquida per diarrea.

COME SI FA LA DIAGNOSI?

È importante valutare la salute del bambino con una visita pediatrica per cercare di comprendere la causa del sintomo. 

La visita del bambino con encopresi comprende la valutazione dello stato di salute, la ricerca di segni di malattia sistemica, la valutazione neurologica e l'esame rettale. Ad esempio, le ragadi anali causano dolore in corso di defecazione che induce a trattenere le feci; le lesioni perianali possono riflettere una malattia infiammatoria intestinale; l'assenza dei riflessi perianali o anali possono indicare anomalie neurologiche; un ano collocato anteriormente può essere associato ad encopresi e pertanto va valutato dal chirurgo.  

L'esame rettale è sempre utile soprattutto se si sospetta una malattia di Hirschsprung o un'occlusione rettale. Non è del tutto appropriato per la prima visita, tuttavia va eseguito almeno una volta per escludere cause organiche di stipsi. 

Gli accertamenti di laboratorio devono essere eseguiti per indagare eventuali disfunzioni tiroidee ed elettrolitiche, la presenza di celiachia nonché in taluni casi la positività degli indici di infiammazione sistemica ed intestinale (PCR, VES, calprotectina fecale). Gli accertamenti strumentali utili possono essere: la radiografia diretta dell'addome, quando la storia clinica è poco chiara o quando il bambino è poco collaborativo; la radiografia della colonna lombosacrale o la risonanza magnetica quando i risultati dell'esame neurologico degli arti inferiori risultano anormali e la manometria anale che valuta la pressione ed il funzionamento dello sfintere anale interno ed esterno.

COME SI CURA?

Un programma completo include l'uso di farmaci, la regolarizzazione della dieta, l'attività fisica e le modifiche comportamentali, ciò viene deciso in base allo sviluppo psicomotorio del bambino ed al grado di costipazione. Rispondere allo stimolo defecatorio e non trattenere le feci costituiscono la chiave del successo del trattamento. Le feci devono essere ammorbidite e rese semiliquide ricorrendo ai rammollitori fecali, mentre i clisteri dovrebbero essere utilizzati solo all'inizio del trattamento per eliminare il fecaloma, che spesso ha bisogno di essere frammentato per poter essere espulso. Utile modificare la dieta aumentando il consumo di fibre e di acqua. Fondamentale è il toilet training: il bambino deve essere invitato ad utilizzare il vasino (WC) almeno due o tre volte al giorno dopo i pasti, cercando di sfruttare il riflesso gastro-colico. Nei bambini più grandi, collaboranti, si può ricorrere al biofeedback che permette di imparare a rilasciare lo sfintere esterno per produrre l'evacuazione ed a contrarlo per acquisire la continenza. Il trattamento farmacologico è controindicato solo nella patologia non ritentiva; in quel caso è invece essenziale un'appropriata guida al toilet training ed un eventuale supporto psicoterapeutico.

COME SI PREVIENE?

Un corretto approccio al toilet training, un'alimentazione bilanciata con adeguata assunzione di fibre vegetali ed acqua ed il mantenimento di un alvo regolare possono prevenire la comparsa di questo disturbo.

QUALE E' LA PROGNOSI?

Il successo del trattamento dell'encopresi, in grado di restituire ad un bambino un modello normale di defecazione, si ottiene in un tempo che va tra le 6 settimane ed i 12 mesi, con una media di 6 mesi. 


a cura di: Sabrina Cardile
Unità operativa di gastroenterologia e nutrizione
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