Epatite autoimmune

È una malattia cronica del fegato la cui causa è ancora sconosciuta. La diagnosi può essere difficile e si avvale di una serie di criteri clinici, di laboratorio e istologici
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26 marzo 2018

CHE COS'È
L'epatite autoimmune è una malattia infiammatoria cronica del fegato, dovuta ad una aggressione autoimmunitaria del fegato, ovvero ad una reazione delle cellule immunitarie e degli anticorpi del paziente contro le cellule del proprio stesso fegato. 

QUALI SONO LE CAUSE
L'epatite autoimmune è una malattia la cui causa è ancora sconosciuta, ma rientra in quel gruppo di malattia definite multifattoriali, nelle quali cioè, in persone geneticamente predisposte, l'incontro con alcune "molecole trigger" di origine ambientale (ad esempio, virus e farmaci) può determinare l'insorgenza della malattia. La malattia nasce cioè dalla presenza di fattori predisponenti genetici dell'individuo (soprattutto a carico dei geni HLA) e fattori ambientali, peraltro non ancora totalmente definiti.  

COME SI MANIFESTA
L'epatite autoimmune è una malattia insidiosa che può manifestarsi con sintomi molto vari di disfunzione del fegato. Sono infatti descritti casi totalmente asintomatici e clinicamente silenti, in cui la malattia viene diagnosticata il più delle volte dal ritrovamento occasionale di un aumento delle transaminasi, gli enzimi specifici del fegato, e casi in cui la malattia inizia acutamente con ittero (colorazione giallastra della cute e delle sclere) ed insufficienza epatica acuta. Le forme ad esordio acuto e più grave mettono a rischio la vita del paziente determinando talora la necessità di un trapianto di fegato al fine di garantire la sopravvivenza del paziente. 

COME SI FA LA DIAGNOSI
La diagnosi può essere difficile e si avvale di una serie di criteri clinici, di laboratorio ed istologici, derivanti cioè dall'esame al microscopio di un frammento di fegato ottenuto mediante biopsia. Nel tentativo di standardizzare la diagnosi, da circa due decenni viene comunemente utilizzato, anche per l'età pediatrica, nei Centri di Epatologia di alto livello specialistico un punteggio diagnostico che nasce dalla combinazione di differenti parametri. Anche la risposta al trattamento immunosoppressivo instaurato viene considerato nel punteggio diagnostico utilizzato. Generalmente, l'epatite autoimmune si caratterizza per la presenza di transaminasi elevate con o senza aumento degli indici di colestasi (compromissione del flusso della bile dal fegato all'intestino), aumento delle immunoglobuline sieriche di classe G (IgG) e della quota gamma alla elettroforesi proteica con positività della ricerca di autoanticorpi quali ANA (anti-antigeni nucleari), ASMA (anti-muscolo liscio) e LKM-1 (anti-microsoma renale-epatico). Nel 10% dei casi è possibile non riscontrare la presenza di alcun autoanticorpo (forme sieronegative). Al microscopio il quadro caratteristico è rappresentato dalla cosiddetta ‘epatite alla interfaccia' definita dalla presenza di un denso infiltrato costituito da cellule infiammatorie, e soprattutto plasmacellule, chetendono ad invadere il parenchima circostante (la cosiddetta "piecemeal necrosis"). 

COME SI PREVIENE
La malattia non può essere prevenuta. Tuttavia è raccomandabile un'attenta sorveglianza quando si riscontrano alterazione degli indici di funzionalità epatica, al fine di garantire una diagnosi precoce mediante indagini di laboratorio condotte in modo scrupoloso ed accurato. .

COME SI CURA
La terapia della epatite autoimmune si basa sull'impiego di farmaci immunosoppressori. Il protocollo terapeutico prevede un programma di immunosoppressione "a gradini", in cui cioè si parte da uno schema di trattamento di base, passando poi a farmaci di categoria superiore in successione in caso di mancata risposta terapeutica iniziale. Il trattamento "convenzionale" o di primo livello è basato sull'utilizzo di cortisonici, principalmente prednisone, generalmente come unico farmaco nelle prime settimane associato poi alla azatioprina. L'azatioprina viene aggiunta generalmente con l'obiettivo di ridurre velocemente la dose di steroidi, limitando in tal modo gli effetti collaterali della terapia steroidea ad alto dosaggio. 
In caso di mancata risposta alla terapia immunosoppressiva convenzionale verranno utilizzati farmaci di seconda linea, quali la ciclosporina, il micofenolato, il tacrolimus. Più recentemente anche il Rituximab, anticorpo monoclonale diretto contro  i B linfociti, i precursori delle plasmacellule che producono gli anticorpi, si è dimostrato efficace in casi resistenti alle comuni terapie. Nei pazienti che si dimostrano resistenti alle terapie farmacologiche, l'unica possibilità di trattamento è rappresentata dal trapianto di fegato che tuttavia è gravato, oltre che dall'atteso tasso di morbilità e mortalità, anche dalla possibilità di recidiva della malattia autoimmune sull'organo trapiantato.

QUAL È LA PROGNOSI
Lo sviluppo di farmaci immunosoppressori ha totalmente modificato la storia naturale della epatite autoimmune, sia in età adulta che in età pediatrica. Una remissione completa e di lunga durata può essere mantenuta nella maggior parte dei pazienti senza significativi effetti collaterali e con basse dosi di farmaci immunosoppressori. Lo sviluppo di insufficienza terminale del fegato con necessità di trapianto epatico è tuttavia descritta nell'8% circa dei pazienti diagnosticati in età pediatrica. 


a cura di: Claudia Della Corte
Unità Operativa di Malattie Epato-Mataboliche

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