Il pediatra di libera scelta, le asl e l'ospedale: integrazione territorio e ospedale - "Progetto TeO"

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03 maggio 2018

PERCHE' IL PROGETTO ?

Al momento della dimissione dal Dipartimento di Neonatologia Medica e Chirurgica (DNMC), il bambino e la sua famiglia verranno seguiti dal Pediatra di libera scelta ed, in caso di pazienti con patologia complessa, anche dal Servizio di Follow up di Semi Intensiva Neonatale (SIN) e Chirurgico Neonatale (CHIN) del DNMC  ed in alcuni casi anche dagli operatori delle ASL. Per favorire i rapporti tra queste varie figure professionali è nato il "Progetto TeO", che prevede come obiettivo primario la gestione assistenziale integrata e condivisa tra Territorio ed Ospedale, sia in fase di degenza che di Follow up, con conseguente miglioramento dell'assistenza erogata al paziente ed un minore carico assistenziale per la famiglia.

L'obiettivo secondario è di ridurre il numero dei ricoveri inappropriati e degli accessi in pronto soccorso, nonché di diminuire la durata della degenza ospedaliera, implementando le dimissioni protette. 

A CHI E' RIVOLTO ?

Il "Progetto TeO" è rivolto a tutti i neonati ricoverati nel DNMC e verrà proseguito anche successivamente nel Follow up SIN e CHIN per quei pazienti affetti da patologia complessa alla nascita, quali:

- malformazioni chirurgiche complesse (ernia diaframmatica congenita, atresia esofagea, patologie intestinali, difetti della parete, malformazioni polmonari, megacolon, malformazioni ano-rettali, masse)

- prematurità ≤36 settimane di età gestazionale

- cardiopatie congenite

- asfissia perinatale e patologie neurologiche

- infezioni congenite.

COME SI ATTUA?

Per tutti i neonati ricoverati nel DNMC è previsto un raccordo tra il percorso Ospedaliero ed il Territorio, che abbia un'interfaccia continua e programmata per lo scambio di informazioni cliniche, familiari e sociali, che inizi necessariamente già durante la degenza e prosegua durante l'eventuale successivo Follow up, condividendo la assistenza clinica, il piano di cura ed i bisogni familiari. 

Già durante la degenza il Pediatra di libera scelta viene invitato a visitare il paziente in Ospedale oppure a stabilire un contatto telefonico, prevedendo uno scambio di recapiti e di mail, al fine di illustrargli la situazione clinica ed il successivo programma pre-dimissione e di Follow up.

Alla dimissione del paziente verrà consegnata alla famiglia anche una lettera di dimissione per il Pediatra curante.

In caso di dimissione complessa con presidi domiciliari (apparecchi, pompe per infusione, sondini, etc.) o bisogni assistenziali (es. trattamento riabilitativo motorio), il DNMC prevede l'interfaccia costante e diretta con le ASL territoriali di residenza del paziente.

Contatto costante è previsto anche con le Associazioni delle Famiglie, già in fase di pre-dimissione.

Il Servizio di Follow up SIN e CHIN, a cui afferisce il paziente dopo la dimissione, è il "case manager" a cui i genitori ed il Pediatra possono fare riferimento durante tutto il percorso assistenziale.

Fanno parte del Progetto "TeO" anche gli Incontri Formativi che si svolgono in Ospedale: sia "Il Passaggio di Consegne Ospedale e Territorio", sia gli Incontri di Formazione, a target pratico, a cui partecipano i Pediatri di libera scelta e gli Operatori ASL. 

COSA RACCOMANDIAMO AI GENITORI ?

Scegliere subito dopo la nascita il Pediatra di libera scelta e di metterci in contatto con lo stesso il prima possibile durante la degenza; inoltre, ove esistente, di prendere contatto con l'Associazione delle Famiglie relativa alla patologia dI vostro figlio.

COSA RACCOMANDIAMO AI PEDIATRI DI LIBERA SCELTA ?

Condividere il prima possibile durante la degenza il quadro clinico ed il piano di cura del paziente, rimanendo in contatto costante anche per il successivo Follow up; inoltre, di non esitare a telefonarci o scriverci per qualsiasi aspetto assistenziale e sociale, che possa aiutare il bambino e la sua famiglia.

Il "lavoro di squadra" ed il "parlare una lingua comune" aiuta a migliorare l'assistenza erogata a questi bambini ed a ridurre il carico di lavoro ed emotivo a cui sono sottoposte le loro famiglie.

A CHI FARE RIFERIMENTO ?

DNMC – UUOO di degenza Semi Intensiva Neonatale – SIN – e di Chirurgia Neonatale – CHIN -Terapia Intensiva Neonatale – TIN.

Servizio di Follow up Neonatologico SIN e di CHIN (telefono 06.68592371 f-up-neonatologiapbg.net).

 


a cura di: Annabella Braguglia
Semi Intensiva Medica Neonatale e Follow-Up
in collaborazione con: