Insufficienza epatica acuta nel bambino

È una malattia grave che provoca un cattivo funzionamento del fegato. Può guarire o richiedere il trapianto di fegato
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10 gennaio 2020


CHE COS'È

L'insufficienza epatica acuta in età pediatrica, sebbene rara, è una malattia grave provocata da un danno massivo e rapido delle cellule del fegato. Di conseguenza il fegato non funziona o funziona molto male. Trattandosi di una malattia che compare e che progredisce molto rapidamente, è essenziale riconoscerla e curarla prontamente. Altrimenti il rischio di morte è molto alto. 

QUALI SONO LE CAUSE
Le principaIi cause possono essere raggruppate nelle seguenti grandi categorie:

- Infezioni virali: virus epatotropi maggiori (A, B, B+D, E), epatite non-A, non-G, virus varicella-zoster, morbillo, adenovirus, Epstein-Barr virus, citomegalovirus, echovirus, febbre gialla, lassa, ebola, Marburg, Dengue, Toga virus (raramente);
Infezioni batteriche: salmonellosi, tubercolosi, sepsi, malaria, bartonella, leptospirosi;
- Farmaci: Paracetamolo, Alotano, acido acetilsalicilico, solventi, Sodio valproato, Carbamazepina, Lamotrigina, antibiotici (Penicillina, Eritromicina, Tetracicline, etc.), Isoniazide, Fenitoina, Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei (FANS) come l'Ibuprofene, Ketoconazolo, Amiodarone, Allopurinolo;
Intossicazioni: Amanita phalloides (intossicazione da funghi), medicine a base di erbe, fosforo giallo, Clorobenzene, solventi industriali;
Malattie metaboliche: galattosemia, tirosinemia, intolleranza ereditaria al fruttosio, emocromatosi neonatale, malattia di Niemann Pick tipo C, malattia di Wilson, malattie mitocondriali, difetti congeniti della glicosilazione;
Malattie autoimmuni: epatite gigantocellulare con anemia emolitica Coombs positiva, epatite autoimmune tipo I e tipo II (ANA+, LKM+ o LC1+);
Malattie ematologiche: emocromatosi, sindrome da attivazione marcrofagica, linfoistiocitosi familiare, linfomi;
Malattie vascolari: malattia veno-occlusiva (VOD), sindrome di Budd-Chiari.

Nei bambini sotto i 5 anni sono più frequenti le cause tossiche, farmacologiche, infettive e autoimmuni, mentre nel bambino più grande sono più frequenti le cause autoimmuni e la malattia di Wilson. Tuttavia in una percentuale tra il 18 e il 47% dei casi non è possibile identificare la causa. 
Una causa molto frequente di insufficienza epatica acuta in età pediatrica è la tossicità da Paracetamolo (N-acetil-p-aminofenolo). I sintomi di tossicità compaiono quando la dose somministrata supera 150 mg/kg/die: può derivare da una singola somministrazione o da più somministrazioni nell'arco delle 24 ore.

QUALI SONO I SINTOMI 
Il riconoscimento precoce dei primi sintomi di insufficienza epatica è fondamentale: permette ai medici di indirizzare rapidamente il bambino ai Centri di riferimento specializzati in Epatologia Pediatrica e in grado di praticare all'occorrenza il trapianto di fegato al bambino.
L'insufficienza epatica acuta deve essere sospettata in tutti i bambini con:

- Ittero (colorazione giallastra della pelle e degli occhi);
- Sanguinamenti inspiegabili;
- Comparsa di macchie emorragiche rossastre sotto la pelle e sotto le mucose (porpora);
- Cambiamenti dello stato mentale con irritabilità, pianto, sonnolenza, stato confusionale (encefalopatia).

Altri sintomi possono essere:

- Malessere;
- Mancanza persistente di appetito (anoressia);
- Odore dolciastro del respiro (fetor hepaticus);
- Disfunzioni motorie;
- Aumento anomalo della frequenza cardiaca (tachicardia);
- Aumento anomalo della frequenza respiratoria (tachipnea);
- Abbassamento della pressione arteriosa (ipotensione);
- Sepsi (un'infezione generale dell'organismo);
- Rapido aumento di volume del cervello (edema cerebrale) che può provocare stordimento, coma, diminuzione abnorme della frequenza cardiaca (bradicardia) e aumento abnorme della pressione arteriosa (ipertensione).

COME SI FA LA DIAGNOSI
La diagnosi richiede anzitutto un'attenta raccolta della storia del bambino e una visita altrettanto accurata.
I test di laboratorio per confermare la presenza e la gravità dell'insufficienza epatica comprendono la determinazione:

- Dei livelli di enzimi epatici;
- Dei livelli di bilirubina;
- Del tempo di protrombina;
- Dei livelli di albumina.

L'insufficienza epatica acuta è di solito confermata se il tempo di protrombina è prolungato (superiore a 4 secondi) o se lo stato di coscienza è alterato nei bambini in cui è stato riscontrato un danno epatico acuto.
I test che si eseguono durante la valutazione iniziale sono:

- Emocromo;
- Elettroliti sierici;
- Test di funzionalità renale;
- Analisi delle urine.

Se viene confermata l'insufficienza epatica acuta, devono essere eseguiti:

- Emogasanalisi;
- Livelli di ammoniaca nel sangue (ammonemia): livelli elevati sono tossici per il sistema nervoso centrale e suggeriscono un'encefalopatia;
- Determinazione dei livelli di lattati che salgono se il fegato non è in grado di smaltirli;
- Gruppo sanguigno;
- Determinazione dei livelli di fattore V (proteina prodotta dal fegato, necessaria per la coagulazione del sangue).

Gli esami strumentali comprendono l'ecografia con studio Doppler del fegato.
La biopsia epatica viene praticata per osservare al microscopio un frammento di fegato. In alcuni casi può essere utile ma in altri casi può essere pericolosa. L'opportunità di fare o meno una biopsia epatica viene decisa caso per caso. 
Una volta accertata la diagnosi, è fondamentale eseguire esami di laboratorio che hanno lo scopo di identificare le cause.

Storia del bambino: assunzione di farmaci (es. Paracetamolo), tossici, funghi, droghe, viaggi in Paesi Esteri.

Esami di base: aspartico transaminasi, piruvico transaminasi, bilirubina totale e frazionata, fosfatasi alcalina, gamma-glutamil transferasi, albuminemia, tempo di protrombina, tempo di tromboplastina tissutale, rapporto internazionale normalizzato, fibrinogeno, D-dimeri, glicemia, azotemia, creatinina, sodio, potassio, cloro, calcio, fosfato, ammonio, equilibrio acido-base, lattato, emogasanalisi, latticodeidrogenasi, α-fetoproteina, dosaggio dei singoli fattori della coagulazione, emocromo, gruppo sanguigno, test di Coombs, velocità di eritrosedimentazione, proteina C reattiva, esame delle urine.

Screening delle malattie infettive:

- Esami colturali su sangue, urine, feci, liquor;
- Indagini sierologiche, molecolari (sangue, urine, liquor, tamponi delle vie respiratorie, cute) per virus dell'epatite A, B, C e E, virus erpetici (Herpes simplex virus 1 e 2, Herpes simplex virus umano 6, 7 e 8, citomegalovirus, Epstein-Barr virus, virus Varicella zoster), adenovirus, enterovirus, parvovirus B19.

Screening metabolico:

- Tirosinemia: dosaggio succinilacetone urinario, minoacidogramma plasmatico, radiografia del polso;
- Galattosemia: sostanze riducenti urine, cromatografia degli zuccheri urinari, attività dell'enzima galattosio-1-fosfato-uridiltransferasi nel globulo rosso;
- Emocromatosi neonatale: ferritina, biopsia delle ghiandole salivari per depositi di ferro, risonanza magnetica del pancreas;
- Deficit di OCT: aminoacidogramma plasmatico, acido orotico urinario;
- Malattia di Wilson: ceruloplasmina sierica, cupruria delle 24 ore basale e dopo carico di penicillamina, anello di Kaiser-Fleischer, cupremia, indagine genetica, dosaggio rame intraepatico;
- Sindrome di Reye, difetti della β-ossidazione.

Autoimmuni:

- Epatopatie mitocondriali: DNA mitocondriale, biopsie epatiche e muscolari per determinazione quantitativa degli enzimi della catena respiratoria, acido lattico su liquor, creatinin-fosfochinasi, ecocardiografia con esame Doppler cardiaco;
- Velocità di eritrosedimentazione, immunoglobuline G, A, M, autoanticorpi antinucleo, anti-muscolo liscio, anti-microsomi epato-renali, anti-antigene solubile epatico, anti-antigene citosolico epatico di tipo 1, livelli di C3 e C4 nel sangue.

Tossici: livelli nel sangue di Paracetamolo, di Salicilato, screening tossicologico urinario, immunoglobuline E.

Altre cause: linfoistiocitosi e sindrome da attivazione macrofagica trigliceridi, colesterolo, ferritina, striscio periferico, esame del midollo osseo, perforina, attività delle cellule Natural Killer.

COME SI CURA
Non esiste alcuna terapia specifica efficace per l'insufficienza epatica acuta in fase avanzata, ad eccezione del trapianto di fegato.
La cura del paziente con insufficienza epatica acuta si basa sul ricorso a tutte le misure utili per aiutare o sostituire la funzione del fegato. In particolare:

- Farmaci che aiutano a eliminare le sostanze tossiche normalmente smaltite dal fegato ed evitare così o attenuare l'encefalopatia (intossicazione del cervello);
- Vitamina K e fattori della coagulazione per sostituire quelli normalmente prodotti dal fegato ed evitare deficit di coagulazione del sangue che possono essere molto pericolosi (emorragie);
- Nutrizione enterale, tecnica di nutrizione artificiale che si basa sulla somministrazione di alimenti attraverso un sondino nasogastrico.

È necessario stabilizzare il paziente in attesa del recupero spontaneo delle cellule del fegato o in attesa del trapianto. È molto importante valutare in modo adeguato i tempi di trasferimento del paziente presso il Centro trapianti di riferimento, valutando la velocità di progressione della malattia e i rischi connessi al trasporto.
La terapia per la tossicità del Paracetamolo è la somministrazione di N-acetilcisteina in infusione endovenosa continua che deve essere iniziata entro 24 ore dall'ingestione del Paracetamolo e proseguita per almeno 72 ore oppure fino a quando l'insufficienza epatica non si è risolta e la coagulazione è rientrata nella norma.

QUAL È LA PROGNOSI
Nonostante molti tentativi, non si è ancora in grado di predire la prognosi di un bambino con insufficienza epatica acuta. La prognosi varia in funzione delle cause. 
La prognosi migliore, con recupero funzionale spontaneo delle cellule del fegato, si ha nel bambino con infezioni o con intossicazione da Paracetamolo (50-70%).
La prognosi peggiore si ha quando si verifica precocemente una encefalopatia: il recupero spontaneo avviene solo nel 10% dei bambini malati. La prognosi varia anche in funzione dell'età ed è peggiore sotto i 3 anni.


a cura di: Daniela Liccardo
Unità Operativa di Gastroenterologia e Nutrizione
In collaborazione con: