Sindrome da shock tossico nel bambino

I sintomi di questa condizione clinica iniziano improvvisamente e tra i più frequenti ci sono febbre, debolezza, brividi e desquamazione dell'epidermide
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18 luglio 2018


CHE COS'È
La sindrome da shock tossico è una condizione clinica dovuta all'azione di esotossine stafilococciche (in particolare, TSS toxin-1) o streptococciche (almeno 2). Tali tossine provocano una risposta immunitaria estremamente potente che causa una disfunzione di numerosi organi di gravità tale tale da progredire rapidamente verso uno shock grave e spesso intrattabile.

COME SI MANIFESTA

-La sindrome da shock tossico da stafilococco (TSS)
L'inizio dei sintomi è improvviso con febbre, brivido, malessere generalizzato, debolezza, mal di testa, mal di gola, dolori muscolari, dolori addominali, vomito e diarrea, arrossamento diffuso ed uniforme della cute che si accompagna a desquamazione dell'epidermide. Nel giro di 3-7 giorni dall'inizio, la desquamazione interessa il palmo delle mani e la pianta dei piedi. Le condizioni generali possono progressivamente peggiorare per la comparsa di pressione bassa, insufficienza renale con riduzione della eliminazione di urina, sofferenza del fegato, basso numero di piastrine e deficiente afflusso di sangue al cervello che può manifestarsi con sonnolenza, confusione, irritabilità, agitazione e allucinazioni.

-Shock tossico da streptococco
Lo Streptococco di gruppo A (Streptococcus pyogenes) frequentemente provoca una faringite o un'infezione della cute e dei tessuti molli che generalmente si risolve con terapia antibiotica appropriata.
Le manifestazioni cliniche di un'infezione grave comprendono quelle del sito primario di infezione e quelle causate dalla disseminazione nel sangue del microbo (batteriemia). Febbre alta (superiore ai 39 ° C), conta dei globuli bianchi elevati ed elevata velocità di eritrosedimentazione (VES) sono segni tipici ma non specifici. Spesso si nota un'eruzione cutanea simile a quella della scarlattina seguita da desquamazione dell'epidermide.
Il sito da cui l'infezione ha preso origine è evidente nel 60-90% dei casi e può comprendere: un'infezione del tessuto connettivo posto sotto la cute o cellulite (15-35%), un'infezione delle linfoghiandole o linfadenite (5-17%), ascesso (5-15%), l'infezione di una articolazione o artrite settica (7-14%), l'infezione di alcuni muscoli o miosite (12%), l'infezione di un osso o osteomielite (5-8%), polmonite (5-10%), peritonite (1-5%), meningite (1-3%), un'infezione del pericardio o pericardite (1-3%).
I pazienti sono generalmente bambini o adulti che altrimenti godono di buona salute.
I pazienti con infezione da Streptococco di gruppo A senza un sito evidente da cui l'infezione ha preso origine tendono ad avere un decorso meno grave della malattia. Il decorso clinico può essere fulminante quando si verifica una grave disfunzione d'organo (coagulazione intravascolare disseminata, disfunzione epatica, sindrome da shock tossico, pressione arteriosa bassa, insufficienza respiratoria, insufficienza renale).
La batteriemia associata all'insorgenza precoce di shock e insufficienza d'organo è caratteristica della sindrome da shock tossico da streptococco.
Rispetto alla sindrome da shock tossico stafilococcica, la sindrome da shock tossico streptococcica ha maggiori probabilità di determinare insufficienza respiratoria acuta (55% dei pazienti) e minori probabilità di causare reazioni cutanee.
La mortalità è più elevata (da 20 a 60%). 

I fattori di rischio per una infezione grave con shock tossico da streptococco di gruppo A comprendono: 

- Virus della varicella zoster - Prima dell'uso diffuso del vaccino del virus della varicella zoster (VZV), circa il 15-30% dei casi di batteriemia o di infezione invasiva da Streptococco di gruppo A erano associati a infezione da VZV. L'insorgenza di febbre al quarantesimo giorno dell'esantema nei bambini con VZV dovrebbe far venire il sospetto di una batteriemia da streptococco di gruppo A;
- Infezione influenzale – L'infezione da Streptococco di gruppo A è una causa comune di infezione batterica secondaria nei bambini con influenza e contribuisce alla morbilità e alla mortalità causate dal virus influenzale;
- Traumi, ustioni e procedure chirurgiche - Circa il 30-40% delle infezioni invasive da Streptococco di gruppo A sono associate a recenti lesioni della cute da traumi minori (ad es. tagli, abrasioni, piercing), ustioni, eczema o un recente intervento chirurgico;
- Immunosoppressione o immunodeficienza - Le infezioni invasive da Streptococco di gruppo A si verificano comunemente nei bambini immunodepressi (ad esempio affetti da HIV, sindrome nefrosica, sottoposti a trapianto di organi solidi o con deficit immunitari primitivi (genetici) o malattie autoimmuni) oppure che effettuano terapie a lungo termine con farmaci immunosoppressori;
- Neoplasia maligna - La presenza di tumori sottostanti è stata osservata nel 5-10% dei pazienti con infezione invasiva da Streptococco di gruppo A;
- Età <1 anno - Il rischio di infezione invasiva da Streptococco di gruppo A è maggiore nei bambini di età inferiore ad un anno. Nei neonati, l'infezione da Streptococco di gruppo A può verificarsi a seguito della trasmissione verticale dalla madre o dall'acquisizione in ambito ospedaliero da parte del personale medico;
- Uso di droghe per via endovenosa - L'uso di droghe per via endovenosa è un fattore di rischio per l'infezione invasiva da SBEGA negli adolescenti e negli adulti. 

COME SI FA LA DIAGNOSI
La diagnosi viene effettuata clinicamente e mediante l'isolamento del microrganismo. I campioni per le colture possono essere prelevati da qualsiasi lesione, dal naso (per lo stafilococco), dalla faringe (per gli streptococchi), dalla vagina (per entrambi) e dal sangue. Il continuo controllo delle funzioni renale, epatica, midollare e cardiopolmonare è indispensabile. Indagini strumentali (RM e TC) sono necessarie in caso di ischemia o edema cerebrale.

COME SI CURA
I pazienti in cui si sospetta una sindrome da shock tossico vanno immediatamente ricoverati e sottoposti a cure intensive per effettuare terapia di supporto (con infusione endovenosa, circolatorio ed eventualmente con intubazione e supporto ventilatorio). È altamente raccomandato a tutti i pazienti il trattamento antibiotico per via endovenosa. Nei casi gravi di sindrome da shock tossico da stafilococco all'esordio, che non hanno risposto a liquidi e vasopressori, sono consigliate le immunoglobuline per via endovenosa. Non è invece raccomandato l'uso di corticosteroidi. 


a cura di: Leila Rotondi Aufiero
Unità Operativa di Pediatria Generale e Malattie Infettive
In collaborazione con: