La visita ortopedica

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Quando è consigliabile la prima visita ortopedica?
La prima valutazione del bambino avviene nella fase immediatamente post-natale. Questa valutazione è fatta dal pediatra-neonatologo che è assolutamente in grado di vagliare correttamente il neonato e la sua storia ed inviarlo, ove ci fosse bisogno a visita ortopedica neonatale, coadiuvato - se ci fosse necessità - d'accertamenti diagnostici quale l'ecografia dell'anca, nel dubbio di displasia.

Nella valutazione neonatale si fa sempre riferimento sia all'anamnesi familiare (alla presenza cioè di patologie ortopediche nei genitori) sia all'anamnesi prossima (cioè al tipo di gravidanza, alle modalità di parto e ai primi momenti di vita extra-uterina). Esistono infatti delle patologie congenite nel campo ortopedico che necessitano di trattamento immediato e non ci riferiamo ovviamente al piede torto che è tanto evidente nella sua manifestazione clinica che non può certo sfuggire. Ci riferiamo specialmente alla lussazione evolutiva dell'anca che a volte, su territorio biologico predisposto, è indotta da un parto distocico o da una presentazione podalica del bambino.
Dopo la valutazione post-natale la prima visita ortopedica va fatta appena il bambino ha assunto stabilmente la posizione bipede e deambula senza ausili. Questa visita la riteniamo opportuna come accertamento preventivo.

Diverso è ovviamente il nostro atteggiamento di fronte ad un problema evidente, ad una zoppia, ad una lombalgia, tanto per parlare delle manifestazioni cliniche più comuni: in tal caso la visita ortopedica diventa non dilazionabile.

Quali aspetti  valuta il medico ortopedico nella prima infanzia?
Si valuterà ovviamente che non esistano deformità scheletriche nella forma del piede, nell'allineamento degli arti inferiori e superiori e nella corretta postura della colonna vertebrale. Il piede piatto solitamente non può essere valutato prima dei 3-4 anni. Deve cioè scomparire quel cuscinetto adiposo, caratteristico della prima infanzia, e che può nascondere l'arco plantare. Nel caso in cui il piattismo persistesse dopo i quattro anni, e solo in presenza di deambulazione scorretta (a punte extraruotate) e difficoltà nella corsa, si possono utilizzare piccoli plantari modellanti l'arco, mai oltre gli 8-10 anni di età e poi mai la vecchia scarpa ortopedica che nel bambino sano e normale non dovrebbe mai essere usata. A tale proposito vogliamo ribadire che il piede del bambino, nei limiti concessi dal clima e dalle necessità sociali, deve essere lasciato senza calzatura il più possibile. Non va dimenticato che esso è un importante terminale propriocettivo e non va privato del suo contatto diretto con il terreno e dello stimolo per quei muscoli, cosiddetti cavizzanti, che possono anche parzialmente correggere il piattismo. 

Il ginocchio varo (a parentesi, per intenderci) è fisiologico nella prima infanzia: regredisce autonomamente e spesso è associato ad un eccesso di peso. Vogliamo inoltre sottolineare come non abbia importanza la frequente deambulazione a punte intraruotate (legata ad una fisiologica - cioè normale - fase di sviluppo del femore pediatrico) o a punte extraruotate (anch'essa normale e spesso attivata del bambino stesso per avere maggiore stabilità durante la prima deambulazione). Solo se il varismo persistesse oltre i sei anni sarà necessario un esame radiografico per escludere patologie più complesse, ma fortunatamente assai rare (Malattia di Blount, Rachitismo Vit. D resistente). 

Il ginocchio valgo ( a X, per intenderci) è altrettanto fisiologico nella prima infanzia. Regredisce spontaneamente, è successivo al ginocchio varo e si presenta solitamente intorno all'età scolare. Anch'esso, pur non derivante dall'incremento ponderale è spesso associato ad una certa "robustezza" del bambino.

Quali aspetti vengono valutati in età pre-pubere?
In età prepuberale la visita ortopedica dedica particolare attenzione all'esame del rachide per escludere che nella crescita si evidenzino deviazioni vertebrali. L'esame del rachide necessita di una premessa: dobbiamo distinguere la scoliosi dalla cifosi. 
La scoliosi si caratterizza da una deviazione laterale del rachide e si associa sempre alla comparsa del gibbo (una salienza costale, di solito dorsale destra e/o lombare sinistra allorché il bambino si fletta in avanti, a piedi uniti, con le mani congiunte sulle ginocchia). La cifosi invece è il frequente atteggiamento a spalle curve e addome prominente che a differenza della prima è quasi sempre secondario ad un atteggiamento posturale.
La scoliosi quindi non è correggibile volontariamente, cosa che invece può accadere con la cifosi posturale. 

Dall'età scolare - specie alle bambine - una valutazione annuale della colonna vertebrale è consigliata. I soggetti longilinei, con una familiarità positiva per scoliosi nella madre o nelle zie paterne, andrebbero controllati fino all'inizio della pubertà. E' proprio questo periodo, dalla preparazione puberale fino ai due anni successivi alla comparsa della prima mestruazione, che la scoliosi si può manifestare ed aggravare con maggiore incidenza. Il sesso femminile è più esposto alla scoliosi, ma non è detto che anche i maschi non ne siano coinvolti e il controllo della colonna vertebrale, in età pre-adolescenziale, va fatto anche a loro.
Per quanto riguarda la terapia della scoliosi siamo obbligati a demolire un luogo comune che stenta ad essere superato: non è assolutamente vero che lo sport abbia un'azione terapeutica valida sulla scoliosi. Come, di contro, non esiste un'attività sportiva che possa favorire la scoliosi. La scoliosi è una malattia ancora sconosciuta nella sua eziologia e che non può in nessun modo essere causata o anche favorita da atteggiamenti scorretti dell'adolescente, posture errate o utilizzo dello zainetto scolastico (come si sente dire, e purtroppo, si legge spesso). 
La terapia è assoluta pertinenza dell'ortopedico che in base alla sede, alle caratteristiche cliniche, allo stato evolutivo della deformità sa valutare il grado di aggressività della curva e attuare la linea terapeutica più idonea. Può essere attendista nei gradi iniziali, ma sempre condotta sotto stretto controllo radiografico.

Spesso l'esame radiografico genera un atteggiamento di resistenza da parte dei genitori dei pazienti: è un timore del tutto infondato. Presso centri qualificati, dove sono opportunamente schermate le zone a rischio e dove l'esame è ben condotto ( con tempi d'esposizione corretti e uso di tecnologia digitale) la radiografia non rappresenta assolutamente un rischio per la salute del bambino. È invece un forte rischio non eseguire una radiografia della colonna vertebrale una volta all'anno in presenza di scoliosi. Infatti, specie in età prepubere, il rischio che la deformità vertebrale evolva pericolosamente è molto alto. Se la scoliosi, durante la terapia, ha mostrato evoluzione nell'ultimo semestre (i controlli vanno fatti ogni 4-6 mesi) l'uso del corsetto ortopedico si rende necessario. Oggi consiste nell'unico sistema in grado, nella maggior parte dei casi, di fermare l'evolutività della malattia. Perché all'inizio, specie in fase pre-puberale, è bloccare l'evoluzione della scoliosi il primo obbiettivo da prefiggersi. Il corsetto ortopedico, che è stato ideato nella configurazione più moderna negli anni '50, si è oggi evoluto e solitamente si utilizza quello basso, completamente dissimulabile sotto gli abiti del ragazzo. 

La difficoltà psicologica che esso incontra nell'indossarlo merita un approfondimento.
In età peripubere, quando il confronto con i coetanei si fa serrato e le insicurezze proprie dell'età si palesano, l'assunzione del corsetto trova spesso grosse difficoltà, tanto che il ragazzo lo indossa di nascosto, sempre a casa, e mai in presenza dei compagni di classe o degli amici. L'ortopedico, supportato da una famiglia motivata e propositiva (non dimentichiamo che spesso i ragazzi sono i primi a "sentire" le riserve dei genitori verso quel tipo di terapia) è in grado di rasserenare il ragazzo rassicurandolo sul valore della sua immagine, sulla temporaneità del trattamento e specialmente coinvolgendolo e motivandolo sui risultati ottenuti. 
Il corsetto ortopedico va dunque indossato fino al raggiungimento della maturazione scheletrica, cioè fino al termine dell'accrescimento staturale perché la scoliosi solitamente a quel punto non è più evolutiva. Solo in alcuni casi molto gravi, di là da un certo valore angolare, la scoliosi evolve anche in età post-pubere. Ma questo è un argomento che esula la nostra trattazione.

La cifosi, il problema delle "spalle curve", è una postura tipica dell'adolescente, ma che ora si evidenzia più frequentemente per i cambiamenti radicali delle abitudini familiari dei nostri ragazzi. Infatti, una maggiore vita sedentaria, l'uso del computer e la rete come mezzo di comunicazione con l'esterno portano i ragazzi, già dall'età elementare, ad assumere un portamento in cifosi. Sull'assunzione di questa postura contribuisce anche la scuola che, confondendo forse autorità con autoritarismo, spesso non interviene sulle posizioni scorrette dei ragazzi. Da ciò si evince che la cifosi posturale, cioè mobile, da atteggiamento, è risolvibile con l'autocontrollo, ancor più che con l'attività sportiva. Dobbiamo, infatti, sottolineare che 2-3 ore di sport a settimana, condotto poi in maniera "soft" come sanno ( e possono) svolgere i giovani è assolutamente ininfluente nel correggere la deformità.

Quando questa "collaborazione" viene meno e prima che la deformità posturale, dunque mobile, si strutturi e diventi rigida e incorreggibile, possono essere utili dei sistemi correttivi bassi, dei farsetti indossabili di notte e durante le ore di studio a casa.

E il piede piatto dell'adolescente?
Il piede piatto dell'adolescente è un altro problema spinoso e controverso. Si tratta cioè di quel piede piatto che non è regredito con la crescita e che altera in maniera evidente la deambulazione del ragazzo, fino a mortificarne le attività ludico e ricreative, e che specialmente evoca dolore alla prolungata stazione eretta e alla corsa. In questi casi, e sempre se compare dolore, si può usare un sistema chirurgico di correzione, con endortesi intra o extra tarsica, atto a ricreare il corretto rapporto anatomico tra astragalo e calcagno. L'atto operatorio è banale, l'anestesia si avvale di maschera laringea, e all'intervento segue una breve immobilizzazione per una decina di giorni: il tempo necessario alla rimozione di 4-5 punti di sutura. L'utilizzo poi di endortesi completamente riassorbibili in 2-3 anni, ci mette al riparo dalla necessità di rimuovere la vite stessa a fine crescita.