Leucemia Mielomonocitica Giovanile

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02 maggio 2018

CHE COS'È
 
La leucemia mielomonocitica giovanile (Juvenile Myelomonocytic Leukemia, JMML) è un raro disordine clonale (crescita abnorme di una popolazione cellulare che deriva da una singola cellula) dell'infanzia. È caratterizzata da una proliferazione incontrollata di alcuni tipi di globuli bianchi (cellule della linea dei monociti e gei granulociti). Ha un'incidenza di circa un caso ogni milione di persone/anno. La maggior parte dei casi è diagnosticata tra i 6 mesi e i 4 anni di vita, con età media alla diagnosi di 2 anni e una prevalenza nei maschi rispetto alle femmine.
QUALI SONO LE CAUSE
Come in altri tipi di leucemie, l'evento che porta allo sviluppo della JMML è determinato da mutazioni (alterazioni di determinati geni lungo la molecola del DNA) somatiche (che cioè non sono ereditate ma che si verificano nel corso della vita del bambino a livello di cellule del sistema emopoietico). Non si conoscono fattori di rischio per lo sviluppo di tali mutazioni che si ritengono, pertanto, casuali.
I geni identificati alla base della JMML appartengono a un gruppo di geni coinvolti in una via di trasmissione dei segnali nelle cellule (denominata "via RAS") che regola la crescita, la maturazione e la sopravvivenza cellulare. Le mutazioni determinano una perdita del controllo della crescita e della maturazione dei monociti, cosicché le cellule iniziano e continuano a proliferare in modo incontrollato. Nel 90% circa dei casi è possibile identificare mutazioni in uno di 5 geni che fanno parte di questa via: PTPN11, NRAS, KRAS, NF1 e CBL.
Più raramente le stesse mutazioni somatiche che causano la JMML, se presenti a livello germinale (cioè nei geni degli ovociti della madre o degli spermatozoi del padre), possono essere responsabili di sindromi genetiche come la Neurofibromatosi 1 o la sindrome di Noonan. Non tutti i bambini affetti da tali sindromi sviluppano però la JMML. In questi bambini, infatti, la mutazione genetica presente dalla nascita in tutte le cellule dell'organismo determina una predisposizione all'insorgenza della leucemia ma questa si verifica solo se e quando, nel corso della vita, altre alterazioni genetiche si sommano a quella predisponente.
Inoltre, i bambini con sindromi genetiche dovute a mutazioni di geni della "via RAS" che sviluppano la JMML possono avere un decorso clinico completamente diverso e meno aggressivo rispetto a quello dei pazienti con mutazioni somatiche.
 
COME SI MANIFESTA
 
I sintomi di presentazione sono dovuti all'infiltrazione di vari organi da parte dei mielomonociti. In particolare si possono osservare un moderato incremento dei globuli bianchi con un aumento del numero dei monociti e una riduzione del numero delle piastrine e possibili segni di sanguinamento cutaneo e mucoso (petecchie, ecchimosi, sanguinamenti dal naso o dalla bocca…). L'infiltrazione del fegato, della milza e dei linfonodi determina un ingrandimento di tali organi (epato-splenomegalia e linfoadenomegalia). In particolare, l'ingrandimento della milza, spesso marcato, è presente alla diagnosi o si rende evidente entro poche settimane o mesi, in pressoché tutti i pazienti.
L'interessamento dell'intestino può essere responsabile di diarrea, talvolta con caratteristiche emorragiche, o di infezioni gastrointestinali. L'infiltrazione polmonare può manifestarsi con tosse e difficoltà respiratoria ed essere visibile alla radiografia del torace. 
Il coinvolgimento della cute da parte delle cellule JMML è relativamente frequente e spesso appare sotto forma di eruzioni eczematose o lesioni dure rilevate.
È spesso presente anche la febbre, dovuta (oltre che alle possibili infezioni) allo stato infiammatorio prodotto dalla malattia.
 
COME SI FA LA DIAGNOSI
 
La diagnosi di questa rara malattia ematologica, basata sulla combinazione di diversi elementi clinici, laboratoristici e genetici, può essere in alcuni casi impegnativa. Per tale motivo, una volta posto il sospetto clinico, questo deve essere confermato in centri specializzati.
Oltre all'esame obiettivo, sono necessarie analisi del sangue con esame microscopico dello striscio di sangue venoso periferico che, oltre al caratteristico aumento del numero di monociti, possono rivelare un aumento del numero dei globuli bianchi, riduzione del numero di piastrine, anemia e/o aumento dei livelli di emoglobina fetale. L'analisi del midollo osseo può essere utile per chiarire il quadro e per escludere altre malattie del sangue. Alcune ulteriori indagini disponibili in Centri altamente specializzati, quali lo studio della caratteristica capacità di proliferazione dei progenitori monocito-macrofagici e l'analisi citogenetica, possono essere di supporto alla diagnosi.
La conferma diagnostica definitiva è data dall'analisi genetica per la ricerca di mutazioni dei geni della "via RAS" che riveste un ruolo anche nella determinazione della prognosi.
 
QUAL È LA TERAPIA
 
Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche rappresenta attualmente l'unica possibilità di cura della JMML. 
Il ruolo della chemioterapia convenzionale prima del trapianto non è ancora completamente chiaro, tanto che questa scelta viene valutata caso per caso. Infatti, i trattamenti chemioterapici standard, pur potendo controllare temporaneamente la rapida proliferazione della malattia in attesa del trapianto, non si sono dimostrati in grado di migliorare le possibilità di guarigione post-trapianto.
Infine, sono in studio nuove "terapie mirate" (dall'espressione inglese "targeted therapy"), ovvero farmaci diretti contro meccanismi specifici del processo di trasformazione leucemica, al fine di ridurre il numero e modificare le caratteristiche delle cellule leucemiche prima del trapianto.

 

a cura di: Dott.ssa Luisa Strocchio 
in collaborazione con:

Bambino Gesù Istituto per la Salute