Il neonato pretermine

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17 novembre 2017

Si definisce "pretermine" il bambino che nasce prima di aver raggiunto le 37 settimane di età gestazionale calcolate a partire dal primo giorno dell'ultima mestruazione.

Se si considera il peso del bambino alla nascita si parla di:
- "Neonato di peso basso" se è inferiore ai  2500 g (LBW: low birth weight)
- "Neonato di peso molto basso" se è inferiore ai  1500 g (VLBW: very low birth weight)
- "Neonato di peso estremamente basso" se è inferiore ai  1000 g (ELBW: extremely low birth weight)

I neonati di basso peso rappresentano il 5-10% di tutte le nascite. Ogni anno, nel mondo,  nascono prima del termine circa 13 milioni di bambini, mezzo milione nella sola Europa. In Italia (dati del 2012) costituiscono il 7,2% (38.500), mentre quelli al di sotto dei 1500 g circa l'1% dei nati ogni anno (5.500). Sono in aumento rispetto al passato per il maggior numero di gravidanze multiple causate dalle tecniche di riproduzione assistita e per il miglioramento dell'assistenza ostetrica e neonatale. 

La nascita pretermine si accompagna ad una immaturità di molti organi ed apparati, con conseguente difficoltà ad affrontare l'ambiente extra-uterino più evidente con il diminuire dell'età gestazionale. I fattori di rischio materno che favoriscono la nascita pretermine sono rappresentati da ipertensione arteriosa, diabete ,infezioni, ipertiroidismo, cardiopatie, gestosi, età materna troppo giovane o avanzata, basso livello socio-economico, malnutrizione, abuso di alcool o stupefacenti, fumo di tabacco.

Il neonato pretermine ha una pelle sottile, mani e piedi freddi, l'ittero è frequente e più prolungato e il tessuto sottocutaneo è poco rappresentato. Il cranio è voluminoso, i capelli sono fini, gli occhi sporgenti e il tronco è coperto da peluria soffice. La frequenza respiratoria e cardiaca sono più elevate. L'addome è più visibile ed è più frequente l'ernia ombelicale. I genitali femminili presentano clitoride e piccole labbra più evidenti e nei maschi i testicoli spesso non sono nella loro sede scrotale. Gli arti sono corti e sottili. Il calo di peso dopo la nascita è più marcato di quello del neonato a termine ed il recupero più lento.
 

LE PRINCIPALI PROBLEMATICHE

Le principali problematiche a cui vanno incontro i neonati pretermine sono rappresentate da:

- Difficoltà a mantenere una adeguata temperatura corporea: è motivata dalla povertà dei depositi di grasso e della ampia superficie cutanea che non permettono un'adeguata termoregolazione. L'incubatrice è quindi indispensabile per mantenere un microclima con la giusta temperatura ed umidità.

- Difficoltà respiratoria: è rappresentata in primo luogo dalla malattia delle Membrane Ialine. Si tratta di una patologia causata da un ritardo di maturazione polmonare e dal deficit  di una sostanza lipoproteica chiamata surfattante, che è alla base dello sviluppo di tale malattia. Il neonato presenta un aumento della frequenza respiratoria accompagnata ad un respiro affannoso. Con la profilassi cortisonica effettuata prima del parto pretermine l'incidenza di tale patologia è scesa all'1%. La terapia si basa sulla somministrazione di ossigeno, sul supporto respiratorio e sulla somministrazione di surfattante attraverso il tubo endotracheale.

- Crisi di apnea: si tratta di un improvviso arresto respiratorio spesso seguito da riduzione della frequenza cardiaca. Sono piuttosto frequenti nei neonati altamente pretermine e sono causate da un mancato stimolo del sistema nervoso centrale sui muscoli respiratori e/da una ostruzione delle vie aeree superiori. Il trattamento si basa sulla stimolazione manuale e sulla somministrazione di caffeina o, in casi selezionati, sull'uso delle cannule nasali (CPAP).

- Displasia broncopolmonare: viene definita come dipendenza prolungata dalla somministrazione di ossigeno. Negli ultimi anni il miglioramento dell'assistenza e della sopravvivenza dei neonati con più bassa età gestazionale ha portato ad un'aumentata incidenza di questa patologia. La causa è multifattoriale, ma gioca un ruolo chiave l'immaturità polmonare con conseguente aumentata sensibilità agli agenti lesivi e minori capacità riparative. 

- Ipoglicemia: è frequente se il neonato non è nutrito in maniera adeguata ed è dovuta alla scarsità dei depositi di glucosio e aumento del suo fabbisogno.

- Problematiche a carico del sistema nervoso: la "leucomalacia periventricolare" e l'emorragia endocranica sono possibili complicanze il cui esito dipende dalla loro entità ed evoluzione.

- Pervietà del Dotto Arterioso: si tratta di un vaso sanguigno che pone in comunicazione il circolo polmonare con quello generale. Spesso la sua chiusura, se non avviene spontaneamente dopo la nascita, può richiedere una terapia farmacologica o chirurgica.

- Rischio infettivo: è aumentato con possibile sviluppo di infezioni anche gravi (chiamate sepsi) a causa dell'immaturità delle difese immunitarie dei neonati pretermine.

- Problemi legati alla nutrizione: alimentare un neonato altamente pretermine risulta difficile in quanto il latte viene spesso tollerato con difficoltà. Di preferenza viene offerto il latte materno o della Banca del Latte Umano Donato, somministrato tramite un sondino inserito nello stomaco (gavage). Il latte della mamma o quello della Banca possono necessitare di una supplementazione (chiamata fortificazione) per permettere una crescita adeguata. Finchè non viene tollerata un adeguata quantità di latte si rende spesso necessario apportare una parte dei nutrienti per via endovenosa attraverso la cd nutrizione parenterale. 

- Enterocolite necrotizzante: è la complicanza più importante a carico dell'intestino e si può manifestare in forma lieve con guarigione spontanea o in forma grave con necessità di intervento chirurgico e possibile evoluzione verso un quadro di grave compromissione generale, fino al decesso.

- Anemia: è causata dapprima dalla ridotta sopravvivenza dei globuli rossi e da una loro ridotta produzione associate ai frequenti prelievi di sangue a cui sono sottoposti soprattutto i neonati altamente pretermine, poi dalla carenza di ferro che va quindi supplementato. Non è infrequente la necessità di effettuare trasfusioni di globuli rossi concentrati.

- Retinopatia del pretermine: si tratta di una lesione della retina causata da vari fattori, il più importante dei quali è rappresentato dal danno dell'ossigeno sulla retina immatura che causa una crescita tortuosa ed anomala dei piccoli vasi retinici. Nella gran parte dei casi la guarigione avviene spontaneamente, mentre soltanto in casi selezionati si rende necessaria una terapia con il laser.

La somministrazione prenatale di cortisone può ridurre le complicanze respiratorie e la mortalità del neonato quando tale terapia viene somministrata alla madre almeno 36 ore prima della nascita. 


a cura di: dott Guglielmo Salvatori e dott.ssa Michela Massoud
Bambino Gesù Istituto per la Salute