Ortopedia, gli interventi di alta complessità eseguiti al Bambino Gesù

Trattamento della scoliosi, allungamento degli arti e presa in carico dei pazienti con paralisi cerebrale sono gli ambiti con gli sviluppi più importanti. L'intervista al dottor Guido La Rosa
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Oltre 1500 pazienti ricoverati e circa 13 mila assistiti fra ambulatorio, day hospital e day surgery. Sono questi i volumi di attività dell'Unità operativa di Ortopedia del Bambino Gesù, che si trova nella sede di Palidoro. Numeri elevati, che racchiudono anche un'ampia casistica di interventi e trattamenti di alta complessità. Di questi abbiamo parlato con il dottor Guido La Rosa, che dopo aver diretto l'Unità per sedici anni, nel gennaio del 2019, ha passato il testimone al dottor Pier Francesco Costici.

Dottor La Rosa quali sono, fra i pazienti che seguite nell'Unità di Ortopedia, quelli che hanno bisogno di trattamenti particolarmente complessi?

Sicuramente i bambini con scoliosi infantile, quelli che soffrono di forme di nanismo o di forme di accorciamento di un arto e quelli con paralisi cerebrale. I trattamenti che mettiamo in atto su questo tipo di pazienti sono sicuramente fra i più complessi. Per tutti e tre questi ambiti, peraltro, negli ultimi anni ci sono state importanti evoluzioni, tanto che il nostro ospedale ha introdotto alcune innovazioni terapeutiche di assoluto rilievo internazionale.

Partiamo dalla scoliosi infantile, quali sono le evoluzioni a cui accennava?

L'utilizzo di un sistema con barre magnetiche, allungabili con modalita' non chirurgica, per correggere il difetto della colonna vertebrale. Queste barre vengono inserite con un intervento chirurgico miniinvasivo e sono controllate tramite un sistema computerizzato che le fa allungare progressivamente, fino a raggiungere la correzione della deviazione della colonna. Al Bambino Gesù abbiamo iniziato a usarlo nel 2011, il primo impianto al mondo risale al 2009 e quindi siamo stati  i primi ad adottarlo in Italia e fra i pionieri in campo mondiale. Da allora abbiamo trattato 35 casi con questa metodica. Si tratta di una casistica molto alta, la più alta in Italia. La scoliosi infantile è una patologia che colpisce il bambino intorno ai 2 anni, per fortuna non è molto frequente. Non ci sono molti altri ospedale in Italia che hanno a disposizione questo trattamento. Si tratta infatti di un trattamento molto costoso per le strutture sanitarie. Il Bambino Gesù ha deciso di dotarsene perché da grandi vantaggi per i pazienti, riduce il numero di interventi chirurgici una volta necessari con i vecchi sitemi di cura che si usavano in precedenza. 

Quali sono questi vantaggi?

Si fanno 2 interventi al posto di 10 o 12 interventi e già questo è una fattore importante, oltre al benefit sul paziente stesso che si deve sottoporre a un numero molto minore di operazioni con questa tecnica si liberano altri spazi in sala operatoria per altri pazienti. Anche il sistema che utilizzavamo in precedenza si basava su delle barre allungabili. Per modificare la lunghezza di queste barre però bisognava riportare il paziente in sala operatoria ogni 8-12 mesi, è per questo che con il nuovo sistema si abbattono il numero di interventi necessari. Un'evoluzione simile si è avuta anche grazie all'introduzione del chiodo magnetico per la correzione di alcune forme di nanismo o per l'allungamento degli arti per i bambini che hanno una gamba sensibilmente più corta dell'altra.

In cosa consiste il trattamento con il chiodo magnetico per i bambini che hanno un arto più corto dell'altro?

Il funzionamento è simile a quello delle barre magnetiche che si impiantano per la scoliosi. Si tratta di un sistema di allungamento totalmente interno, non c'è nulla che fuoriesce dall'arto che si sta tentando di allungare, non ci sono fissatori esterni ingombranti e fonte di infezioni. Con un intervento chirurgico si inserisce un chiodo intramidollare capace di allungarsi. L'allungamento è regolabile tramite un telecomando che può utilizzare il paziente stesso o la sua famiglia.

Che cosa cambia rispetto ai sistemi recedenti?

Fino a 15 anni fa, i metodi classici di cura in questo ambito erano riconducibili al cosiddetto sistema di Ilizarov. Questo sistema prevede l'applicazione di cerchi metallici esterni alla gamba, ingombranti, con dei fili che passano attraverso l'osso e che quindi possono causare infezioni. Inoltre i tempi di durata di questo trattamento erano estremamente lunghi: Il sistema prevede un allungamento di un millimetro al giorno e quindi se l'allungamento da compiere deve essere, ad esempio, di 5 o 6 centimetri, il tempo necessario a raggiungere questo traguardo è 2 mesi, a cui vanno aggiunti altri 3 o 4 mesi per la saldatura dell'osso. Quindi questi trattamenti che venivano eseguiti in passato potevano durare anche un anno o un anno e mezzo, con ospedalizzazioni molto lunghe e purtroppo con una percentuale di complicazioni legate alle infezioni che era molto alta, e che quindi rendeva questi trattamenti per il bambino e per la sua famiglia molto pesanti. Gli interventi di correzione e di rifinitura erano numerosi, mediamente il numero di procedure da eseguire erano superiori a 10.

La messa a punto del sistema con il chiodo magnetico rappresenta quindi un grande passo in avanti. 

Si, innanzi tutto richiede un solo intervento (due, considerando la rimozione del chiodo alla fine del trattamento), non ha nessuna sporgenza esterna, e l'allungamento "viene fatto dalla famiglia". Quindi non è necessario che il bambino trascorra in ospedale i due mesi in cui avviene l'allungamento. Come detto, il sistema è controllato da un telecomando, alla famiglia viene insegnato come utilizzarlo e quindi il trattamento avviene sostanzialmente a casa. Ovviamente sottoponiamo questi paziente a controlli mensili per verificare che tutto stia andando bene, ma il chiodo magnetico ha trasformato l'allungamento degli arti in una cura domiciliare con un breve periodo di ricovero. Anche la fase di consolidamento di saldatura della parte allungata, con questo sistema risulta molto meno pesante, perché il bambino non viene mai allettato, continua a camminare (seppur con l'aiuto di stampelle). Insomma un bel balzo in avanti per questo tipo di cure di cui hanno bisogno un numero di bambini non trascurabile. Insieme a al chiodo magnetico, sempre in questo settore, si sono diffusi nuovi sistemi impostabili con il computer, che sono utilissimi quando si devono movimentare i frammenti di osso orientati male.

In quale modo questo sistema computerizzato aiuta il medico? 

Ci sono dei casi in cui l'osso su cui si sta operando l'allungamento non solo è più corto ma è deformato sui vari piani. Rimettere quest'osso nella posizione in cui dovrebbe essere richiede una grande esperienza. Negli ultimi anni si sono messi a disposizione sistemi di allungamento gestibili da software che, in base alle Immagini della TAC, suggeriscono al medico di quanto variare la tensione dei  tiranti (impiantati chirurgicamente) per correggere queste deformità delle ossa.  

Fra i pazienti di cui vi occupate e che hanno bisogno di cure di alta complessità ha citato anche i bambini colpiti da paralisi cerebrale infantile. Quali sono questi trattamenti?

I pazienti che hanno avuto sofferenze cerebrali alla nascita sono purtroppo numerosi, per la loro presa in carico collaboriamo giornalmente con i Neuroriabilitatori. Il trattamento chirurgico lo concordiamo con loro ed ha come scopo quello di ridurre la spasticità, migliorare la funzionalità motoria, prevenire o correggere le deformità ossee. Un trattamento innovativo , che viene eseguito nella nostra Unità di Ortopedia è l'applicazione della pompa al Baclofen per chi soffre di spasticità. È un erogatore di farmaci continuo che viene collocato nella pancia del bambino e che con un sottile catetere viene collegato al midollo spinale.In questo modo il farmaco, che riduce la spasticita' muscolare, viene erogato giorno e notte a dosi minime ma continue. Altri trattamenti che eseguiamo su questi pazienti riguardano la deformità del rachide, dell'anca ,del ginocchio, del piede e della mano, in particolare  vengono eseguiti interventi di tenotomiotomie, trasposizioni miotendinee, allungamenti tendinei, osteotomie, artrodesi. In questo ambito abbiamo di recente introdotto una nuova metodica: il trattamento mininvasivo mediante fibrotomia.

Di che cosa si tratta?  

È un trattamento per l'allentamento dei muscoli contratti. Prima della sua introduzione si ricorreva a lunghi ricoveri, alla necessità di portare gessi, gli interventi comportavano ematomi e il rischio di infezioni era abbastanza alto.Questo era dovuto al fatto che l'intervento prevedeva l'incisione con lunghi tagli di porzioni di muscolo contratto. Con la fibrotomia (che arriva anch'essa dalla Russia) è invece possibile  intervenire solo sulle parti fibrotiche che vengono allentate facendo delle incisioni con dei microbisturi che non producono danni estesi, è una tecnica mininvasiva che abbatte i tempi di recupero del paziente e che permette di intervenire a più livelli nel corso di una solo ricovero. A volte per allentare un muscolo bisogna intervenire in più aree, ad esempio all'inguine e sopra il ginocchio, con la metodica potevano rendersi necessari due interventi chirurgici. Con la fibrotomia non ce n'è bisogno ,si riesce a fare tutto in una sola volta. Inoltre le complicazioni diminuiscono in maniera importante e non si deve più portare il gesso dopo l'intervento. A distanza di tempo è difficile riconoscere le cicatrici sulla pelle. Abbiamo introdotto questo approccio da più di un anno, con risultati entusiasmanti per le famiglie e per i bambini.

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