Paralisi cerebrali infantili: le deformità del piede

Sono causate dagli squilibri muscolari e dai conseguenti disturbi della coordinazione motoria. Le più frequenti sono il piede equino e il piede torto
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27 settembre 2019


I pazienti affetti da paralisi cerebrale infantile possono presentare disturbi del tono muscolare, dell'equilibrio e della coordinazione motoria che favoriscono la comparsa di deformità ortopediche.

QUALI SONO LE CAUSE DELLE DEFORMITÀ DEL PIEDE
A seguito dello squilibrio muscolare tra muscoli agonisti e antagonisti (alcuni muscoli colpiti dalla spasticità prevalgono come forza sui muscoli che svolgono la funzione opposta) e dello squilibrio causato dal disturbo della coordinazione motoria (alcune articolazioni sono sottoposte ad un sovraccarico maggiore rispetto ad altre), il piede può appoggiare in maniera sbagliata provocando anche un malfuzionamento delle articolazioni della gamba come il ginocchio e l'anca.

QUALI SONO LE DEFORMITÀ PIÙ FREQUENTI A CARICO DEL PIEDE
Le deformità più frequenti sono:

- Piede equino;
Piede torto;
- Piede piatto valgo pronato.

Il piede equino è caratterizzato dall'appoggio sulla punta del piede (Figura 1); questa deformità si verifica per il prevalere dei muscoli flessori della pianta del piede (muscoli agonisti) che, a seguito dell'aumento anomalo del tono muscolare (ipertono neurologico), sono troppo forti rispetto agli estensori dorsali del piede (muscoli antagonisti). Il tendine di Achille inizia così ad accorciarsi impedendo l'appoggio al suolo della parte posteriore del piede (retropiede). Il paziente cammina così sulle punte riducendo pertanto la base di appoggio e creando un compenso in flessione delle ginocchia e delle anche.
Il trattamento del piede equino varia in rapporto all'età del paziente e al grado di riducibilità della deformità, vale a dire la possibilità di riportare manualmente l'articolazione nella posizione normale.
Se l'equinismo è correggibile manualmente (riducibile) portando il piede oltre i 90°, il trattamento è conservativo e prevede un'opportuna riabilitazione aiutata dall'impiego di apparecchi correttivi ortopedici (ortesi) e di infiltrazioni locali di tossina botulinica. L'abnorme flessione della pianta del piede che causa il piede equino è provocata dalla spasticità del muscolo tricipite della sura; iniettando tossina botulinica localmente, nel muscolo tricipite della sura, il muscolo si rilassa e si attenuano così i sintomi dell'equinismo.
Se l'equinismo non è riducibile manualmente, il trattamento diventa chirurgico ed in genere si esegue un allungamento della regione muscolo tendinea del polpaccio praticato attraverso la pelle (percutaneo) con un microbisturi che viene introdotto nel muscolo (fibrotomia - Figura 2).
In genere si cerca di trattare i bambini più piccoli in maniera conservativa tranne quei casi in cui la deformità sia conclamata e non curabile se non chirurgicamente.
Il trattamento chirurgico mininvasivo di allungamento achilleo può essere ripetuto in fase di crescita.

                              

Figura 1 Piede equino prima dell'intervento chirurgico                   Figura 2 Piede equino dopo l'intervento chirurgico 

Il piede torto (equino, varo supinato) è caratterizzato dall'appoggio sul bordo laterale del piede e sulla punta (Figura 3). Il calcagno appare sollevato per la retrazione del tendine d'Achille e ruotato verso l'interno. Il tendine tibiale posteriore prevale sui muscoli antagonisti portando il piede all'interno e sul bordo laterale.
Il trattamento del piede torto segue gli stessi principi su cui si basa il trattamento dell'equinismo. Se la deformità è riducibile, il trattamento prevede riabilitazione, ortesi e tossina botulinica.
Se la deformità non è riducibile manualmente, in rapporto all'età ed al grado di riducibilità si deciderà se eseguire interventi sulle parti molli (tendini, capsule, fasce muscolari) o sulle parti ossee.
Per le deformità presenti in una fascia di età più giovane, in genere si esegue l'allungamento del tendine d'Achille e del tendine tibiale posteriore (Figura 4). In una fascia di età superiore ai 13 anni, se la deformità è rigida (non riducibile) si eseguono interventi di osteotomia ed artrodesi, vale a dire interventi chirurgici sulle ossa del piede che permettono di riposizionarle e di riattaccarle (sintetizzarle) con dei mezzi di sintesi come ad esempio viti, placche e fili (Figure 5 e 6).

                               
Figura 3 Piede torto sinistro prima dell'intervento chirurgico
Figura 4 Piede torto sinistro dopo l'intervento chirurgico sulle parti molli
 

                   
Figura 5 Piede torto rigido prima dell'intervento chirurgico 
Figura 6 Piede torto rigido dopo intervento chirurgico sulle parti ossee

Il piede piatto valgo pronato
È caratterizzato dall'appoggio sul bordo interno del piede. La causa è legata ad una prevalenza della forza pronatoria su quella supinatoria. La pronazione consiste nel  movimento  del piede verso l'interno mentre la supinazione consiste nel movimento contrario. Clinicamente il piede si presenta piatto con la parte davanti del piede (avampiede) pronato, il calcagno valgo (deviato verso l'esterno) e spesso risalito per una retrazione associata del tendine d'Achille.
Il trattamento segue  gli stessi principi su cui si basa il trattamento delle altre deformità sopra descritte: nelle fasi iniziali il trattamento sarà conservativo con riabilitazione ed ortesi (plantari, calzature, tutori).
Nelle forme  in cui il piede valgo pronato non è correggibile manualmente ma in cui la deformità è meno grave, l'intervento chirurgico prevede l'applicazione di una vite (intervento di artrorisi) che ha lo scopo di evitare l'eccessiva pronazione e di risollevare l'arco plantare (Figure 7, 8, 9, 10). Nelle forme più gravi, in una fascia di età superiore ai tredici anni, si eseguono interventi di osteotomia ed artrodesi (Figure 11, 12, 13, 14).

            
Figura 7 Proiezione laterale prima dell'intervento di artrorisi
Figura 8 Proiezione laterale dopo intervento di artrorisi

   
Figura 9 Proiezione antero posteriore prima dell'intervento di artrorisi
Figura 10 Proiezione antero posteriore dopo intervento di artrorisi

     
Figura 11 Proiezione laterale prima dell'intervento di duplice artrodesi
Figura 12 Proiezione laterale dopo intervento di duplice artrodesi

  
Figura 13 Proiezione antero posteriore prima dell'intervento di duplice artrodesi
Figura 14 Proiezione antero posteriore dopo intervento di duplice artrodesi


a cura di: Pier Francesco Costici, Rosa Russo, Fabrizio Donati
Unità Operativa di Ortopedia
In collaborazione con: