Screening neonatale: verso l'estensione degli esami

Quali malattie individua, perché è importante, come riduce i rischi a lungo termine. Ecco cosa c'è da sapere su uno strumento di prevenzione ancora non completamente accolto nell'ordinamento del nostro Paese.
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06 febbraio 2015

Lo screening è l'attività di sanità pubblica finalizzata all'individuazione precoce di malattie per le quali esiste una cura il cui inizio nei primi giorni di vita è in grado migliorare in modo significativo la prognosi, riducendone la morbilità, il rischio di disabilità e di mortalità. In Italia lo screening neonatale per la diagnosi precoce e il trattamento tempestivo è obbligatorio per tre malattie congenite: l'ipotiroidismo, la fenilchetonuria e la fibrosi cistica. Da una decina d'anni a questa parte, è disponibile uno screening allargato, per permettere di identificare alla nascita la presenza di un rilevante numero di altre malattie metaboliche – da 20 a 40, a seconda dei pannelli utilizzati per la ricerca - in aggiunta alle tre già oggetto di screening obbligatorio.
In presenza di un follow-up adeguato, lo screening allargato è già uno strumento di prevenzione importante. Nel 2013 in Italia sono stati sottoposti a screening esteso circa un terzo dei neonati italiani e sono stati diagnosticati 58 bambini con malattia metabolica, con un'incidenza di 1 caso ogni 2500 nati. Se questa pratica fosse stata disponibile sull'intero territorio nazionale per tutti i neonati, circa 150-200 bambini ne avrebbero beneficiato evitando il fenomeno della cosiddetta "postcode lottery", per cui il destino di due neonati affetti dalla medesima malattia metabolica può essere determinato dal nascere a pochi chilometri di distanza.

Cosa sono le Malattie metaboliche ereditarie
Le malattie metaboliche ereditarie costituiscono una categoria ben definita delle "malattie rare": se le malattie rare raccolgono oltre 6000 differenti patologia, le malattie metaboliche nel loro insieme ne rappresentano circa il 10%. Si tratta di malattie genetiche, singolarmente rare ma relativamente frequenti quando considerate nel loro insieme, causate dall'alterato funzionamento di una delle tante vie metaboliche indispensabili per le trasformazioni biochimiche che normalmente avvengono nel corpo umano, che permettono di "metabolizzare" alimenti o altre sostanze per rendendoli utilizzabili e impedirne l'accumulo. Questi processi metabolici sono indispensabili per la vita delle cellule, per la crescita dell'organismo, per la eliminazione di composti tossici e per la produzione dell'energia necessaria al funzionamento dei organi e degli apparati. In presenza di una malattia metabolica alcune sostanze si accumulano e altre vengono a mancare e le conseguenze cliniche sono nella maggior parte dei casi gravi, con compromissione della funzione di numerosi organi, con frequente interessamento neurologico, rischio di handicap o, nei casi più severi, di morte.   

Cos'è lo screening neonatale
Nell'ambito dei programmi di medicina preventiva, tutti i neonati vengono sottoposti gratuitamente a semplici esami che permettono di individuare precocemente alcune malattie congenite.
La Legge Nazionale n° 104 del 05/02/92 prevede lo screening neonatale per Fenilchetonuria, Ipotiroidismo Congenito e Fibrosi Cistica e Sindrome Adreno Genitale.
Lo screening esteso è iniziato in Toscana dal 2004 su Delibera Regionale n° 800 del 02/08/04 allargando il pannello delle malattie oggetto di screening dalle 3 obbligatorie a oltre 40 malattie metaboliche.

Perché lo screening neonatale?
Lo scopo dello screening è quello di individuare prima della comparsa dei sintomi malattie congenite per le quali una diagnosi precoce consente di iniziare rapidamente terapie specifiche che permettono una crescita e uno sviluppo adeguato e un buono stato di salute del bambino affetto. 

Lo screening neonatale per la Fibrosi Cistica
La Fibrosi Cistica -1 soggetto ogni 3.500 nati- è una malattia congenita causata da un gene alterato che comporta un'anomalia nel trasporto dei sali, in particolare il Cloro, con conseguente riduzione del trasporto dell'acqua. 
La diminuzione o la totale assenza di trasporto di ioni cloro, determina una conseguente riduzione del trasporto di acqua, per cui tutti i secreti presenti dentro i dotti risultano particolarmente vischiosi, causando ostruzioni.
Numerose considerazioni scientifiche dimostrano che è estremamente importante praticare un test di screening a tutti i neonati per identificare precocemente quelli affetti da FC perché è una malattia che compromette la durata della vita e la sua qualità.
Un riconoscimento precoce della malattia FC attraverso i sintomi clinici è a volte difficile perché non sono specifici e apparentemente lievi. Spesso, infatti, i sintomi dei bambini affetti da FC possono essere confusi con quelli di una allergia alimentare, della celiachia, di un'asma bronchiale o di una bronchite recidivante. Oggi disponiamo di un test per lo screening neonatale che si può considerare molto soddisfacente.
La diagnosi precoce permette di attuare un programma di prevenzione e cura delle complicanze, ritardando il più possibile l'evoluzione della malattia e quindi il danno irreversibile di organi ed apparati. A tutt'oggi non esiste una terapia farmacologica in grado di correggere il difetto genetico che causa la malattia ma i programmi terapeutici in atto sono in grado di curare il malassorbimento e la conseguente malnutrizione e di ridurre l'evoluzione del danno polmonare attraverso strategie che prevengono e curano l'infezione e l'infiammazione cronica polmonare.Con queste strategie terapeutiche la prognosi per i malati con FC è nettamente migliorata passando da una sopravvivenza media di un anno - come accadeva 50 anni fa - agli attuali 40 anni.
 

Il test di screening si basa sul dosaggio della Tripsina , e viene effettuato su gocce di sangue raccolte tramite una piccola puntura sul tallone del neonato, al secondo o terzo giorno di vita. Se il bambino risulta positivo, verrà richiamato per eseguire ulteriori accertamenti. Alcuni centri di screening effettuano la ricerca delle mutazioni CFTR già quando il primo test della tripsina risulta patologico, altri solo dopo la conferma di un dosaggio elevato di questo enzima al secondo prelievo di sangue.
In Italia quasi tutte le Regioni hanno reso obbligatorio lo screening per la FC ma ancora oggi vengono utilizzati protocolli differenti nelle diverse regioni. L'utilizzo dei test genetici associati allo screening ci ha permesso di riconoscere diverse forme cliniche della malattia FC e soprattutto di individuare precocemente le forme lievi. Ci siamo trovati davanti a situazioni nuove, a volte di difficile interpretazione diagnostica e soprattutto nella possibilità di individuare forme che nel passato non avremmo mai riconosciuto.

Lo screening neonatale per la Fenilchetonuria e altre malattie metaboliche
La Fenilchetonuria è stata la prima malattia metabolica sottoposta a screening neonatale. La malattia è dovuta ad un difetto congenito di un enzima che determina l'accumulo di Fenilalanina, uno dei componenti delle proteine, che esercita un effetto tossico sullo sviluppo del cervello causando ritardo mentale. La terapia della Fenilchetonuria consiste in una dieta a ridotto contenuto proteico povera di Fenilalanina e permette uno sviluppo mentale e una crescita nella norma. Oltre alla Fenilchetonuria, lo screening neonatale esteso è in grado di identificare fino a 40 diverse malattie metaboliche, con una complessa strumentazione chiamata Spettrometria di Massa.

Le Malattie Metaboliche – che colpiscono 1 bambino ogni 2.000 nati - comprendono un ampio gruppo di malattie ereditarie causate da difetti genetici del metabolismo. I sintomi possono manifestarsi molto precocemente e spesso si mostrano in forma acuta nelle prime fasi della vita di un bambino o, meno frequentemente, in età adulta. Queste malattie, se non adeguatamente trattate, possono portare a complicanze a carico di vari organi e apparati -sistema nervoso centrale, cuore, fegato, reni, cute- e, in alcuni casi, possono essere causa di morte improvvisa (SIDS o "morte in culla").
La capacità di identificare precocemente un neonato affetto da una di queste malattie prima dell'insorgenza dei sintomi, può consentire di instaurare una terapia dietetica e/o farmacologica e di migliorare la prognosi a lungo termine.

Le Malattie Metaboliche sottoposte a Screening neonatale sono:
- difetti nel metabolismo degli aminoacidi
- difetti nel metabolismo degli acidi organici
- difetti del ciclo dell' urea
- difetti della beta ossidazione degli acidi grassi

Lo screening neonatale per l'Ipotiroidismo congenito
L'ipotiroidismo congenito -1 neonato ogni 2000-2500 nati vivi- è una dell'endocrinopatie più frequenti dell'infanzia ed è la causa principale di un ritardo mentale trattabile e reversibile. Introdotto negli anni Settanta, lo screening  per questa patologia, ha raggiunto livelli di copertura superiore al 98% diventando uno dei principali successi della medicina neonatale. I sintomi clinici sono spesso sfumati o assenti quindi, tanto più precoce è il riconoscimento del deficit, tanto migliore sarà lo sviluppo neuro-cognitivo del bambino. La malattia è dovuta o all'incapacità da parte della tiroide di produrre l'ormone tiroideo o all'assenza della ghiandola tiroide (agenesia ghiandolare).  L'ormone tiroideo prodotto dalla tiroide (Tiroxina) è indispensabile per lo sviluppo e la maturazione del cervello e per il normale accrescimento del bambino.
Quando la Tiroxina è  assente o insufficiente, la ghiandola ipofisaria produce un eccesso dell'ormone TSH. Il test di screening valuta i livelli di TSH e T4 ; se il TSH risulta elevato, sopra i cut off di riferimento,  i pazienti devono essere sottoposti a trattamento sostitutivo che consiste nel somministrare la Tiroxina per via orale. La diagnosi e il trattamento precoce consentono il normale sviluppo del bambino.

Verso l'obbligatorietà e la completa informazione 
L'entrata in vigore di due importanti interventi legislativi potrebbe contribuire a un riordino degli screening neonatali allargati, ridisegnando anche i bacini di utenza. Sono il comma 229, inserito nella Legge di Stabilità 2013 in vigore dal 2014, e il Disegno di legge 998 del 2013 allo studio presso la Commissione sanità del Senato. Non esistono ostacoli di natura tecnologica allo screening allargato, ma la rimane l'esigenza di mantenere saldi i criteri della disponibilità di un trattamento in grado di migliorare la qualità e l'aspettativa di vita del paziente e la possibilità di offrire una consulenza genetica alla famiglia per una riproduzione responsabile. 
Il comma 229 non prevede l'obbligatorietà, ma questo limite potrebbe essere superato con l'approvazione di un disegno di legge, presentato nel 2013, che stanzia 25 milioni di euro l'anno per lo screening allargato rendendolo obbligatorio. 

Un programma di screening esteso delle malattie metaboliche su scala nazionale necessita di un efficace programma di formazione di tutti gli operatori sanitari (pediatri e medici di medicina generale, ginecologici, ostetrici, infermieri, ecc.) coinvolti nel percorso "nascita" per offrire ai genitori una scelta consapevole e condivisa. In Italia nel 2013 secondo il report annuale della SIMMESN, la Società Italiana per lo studio delle Malattie Metaboliche Ereditarie e lo Screening Neonatale, il 100% dei nati è stato sottoposto a screening per la fenilchetonuria e l'ipotiroidismo, circa il 30% allo screening neonatale esteso delle malattie metaboliche mentre, nonostante l'obbligatorietà sancita per legge da oltre 20 anni, lo screening della fibrosi cistica non è stato effettuato in circa un quinto dei neonati.