Sindrome d'attivazione macrofagica

Questa forma di linfoistiocitosi emofagocitica secondaria è la manifestazione di altre malattie reumatologiche
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05 ottobre 2018

CHE COS'È
La sindrome da attivazione macrofagica (MAS dall'inglese Macrophage Activation Syndrome) è una forma di linfoistiocitosi emofagocitica secondaria che si manifesta come complicanza di alcune malattie reumatologiche. La sindrome d'attivazione macrofagica, come la linfoistiocitosi emofagocitica secondaria, è caratterizzata da una attivazione esagerata dei macrofagi, le cellule spazzino che abitualmente eliminano le cellule infette, ma che in questa malattia eliminano anche le cellule sane.

QUALI SONO LE CAUSE
La sindrome da attivazione macrofagica si manifesta come complicanza di alcune malattie reumatologiche in particolare dell'artrite idiopatica giovanile sistemica ma anche della malattia di Kawasaki, delle vasculiti sistemiche e del lupus eritematoso sistemico. Talvolta però la sindrome da attivazione macrofagica si può presentare come prima manifestazione di una malattia reumatologica, ossia prima che questa sia stata diagnostica, e ciò può rendere talvolta più difficile la diagnosi.

QUALI SONO I SINTOMI
I sintomi della sindrome d'attivazione macrofagica sono la febbre elevata, che non risponde o risponde poco agli antipiretici, il rash, ossia la presenza di macchie rosse sulla pelle, l'ingrossamento di linfonodi, fegato e milza, le emorragie, i sintomi neurologici, quali cefalea o convulsioni e i sintomi di insufficienza epatica e/o renale. Nei casi più gravi si può avere una rapida evoluzione verso una insufficienza di tutti gli organi. Gli esami del sangue mostrano una riduzione del numero dei globuli bianchi, in particolare dei neutrofili, ma sono ridotte anche le piastrine e l'emoglobina. Si può avere inoltre un aumento delle transaminasi e dei trigliceridi, un'alterazione della coagulazione e un aumento molto importante della ferritina. La ferritina costituisce il parametro di laboratorio più caratteristico di questa malattia analogamente a quanto accade per la linfoistiocitosi emofagocitica secondaria.

COME SI FA LA DIAGNOSI
La diagnosi di sindrome d'attivazione macrofagica si basa sulla presenza di sintomi clinici e alterazioni di laboratorio. Per fare diagnosi delle forme che si manifestano in corso di artrite idiopatica giovanile sistemica si utilizzano i criteri del 2016 (Tabella 1). Mentre per le forme di sindrome d'attivazione macrofagica che si manifestano come complicanza di altre malattie reumatologiche non esistono dei criteri specifici.

Tab. 1 Criteri classificativi per la sindorme d'attivazione macrofagica nell'artrite idiopatica giovanile sistemica (Ravelli 2016)

Un paziente febbrile con artrite idiopatica giovanile sistemica, nota o sospetta, ha una sindrome d'attivazione macrofagica quando rispetta i seguenti criteri:

Ferritina

superiore a 684 ng/ml


più due dei seguenti:

Piastrine

inferiori a 181.000/mmc 

Aspartato amino transferasi (AST)

superiore a 48 U/L

Trigliceridi

inferiori a156 mg/dL

Fibrinogeno

inferiore a 360 mg/dL

 

 

COME SI CURA
Il cortisone e la ciclosporina costituiscono il trattamento di prima linea della sindrome d'attivazione macrofagica, ma nelle forme più gravi si utilizzano anche farmaci chemioterapici quali la ciclofosfamide e l'etoposide. Studi recenti hanno messo in evidenza il ruolo dell'interferone-gamma nel meccanismo che provoca la sindrome d'attivazione macrofagica e la linfoistiocitosi emofagocitica secondaria. Si è osservato che i pazienti con questa malattia hanno alti livelli nel sangue di interferone-gamma, responsabile dei sintomi della malattia. Nel nostro centro sono in corso due trial clinici che valutano l'efficacia e la sicurezza dell'emapalumab, un anticorpo monoclonale anti-interferone-gamma, nella sindrome d'attivazione macrofagica in corso di artrite idiopatica giovanile sistemica e nella linfoistiocitosi emofagocitica primaria. Neutralizzando con l'emapalumab l'interferone-gamma si controlla l'infiammazione e quindi i danni da essa provocati. È ovviamente fondamentale controllare anche la patologia reumatologica sottostante.

COME SI PREVIENE
Il modo migliore per prevenire la sindrome d'attivazione macrofagica è tenere sotto controllo la malattia reumatologica di base (ad esempio l'artrite idiopatica giovanile sistemica), ma questo non è sempre sufficiente. Anche una malattia ben controllata si può complicare con la sindrome d'attivazione macrofagica, per esempio in corso di un episodio infettivo. Inoltre, in alcuni casi, la sindrome d'attivazione macrofagica può manifestarsi all'esordio della malattia rendendo in questo modo più difficile la diagnosi.

QUAL È LA PROGNOSI
La sindrome d'attivazione macrofagica è una malattia grave e in una percentuale non piccola di casi può essere ancora mortale. La diagnosi precoce e la terapia mirata e tempestiva sono essenziali per migliorare la prognosi di questa malattia.


a cura di: Claudia Bracaglia, Fabrizio De Benedetti
Unità Operativa di Reumatologia

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