Spondilolistesi

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26 giugno 2018

CHE COS'È

La spondilolistesi, da spondilos (vertebra) e olistesis (scivolamento), consiste nello scivolamento in avanti di una vertebra rispetto alla vertebra sottostante. Può colpire qualsiasi tratto della colonna, ma il tratto lombare è il più interessato. In particolare le vertebre più colpite sono la 4° e la 5° vertebra lombare. L'incidenza nella popolazione generale è del 5% ma arriva ad interessare il 20% dei soggetti che praticano attività lavorative e/o sportive in iperlordosi (accentuazione della curvatura lombare della colonna con glutei spostati all'indietro e pancia in avanti) e che comportano il sollevamento di pesi o gli sport con tuffi in acqua (63% degli atleti). 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Si distinguono tre tipi di spondilolistesi: displasica, da lisi istmica e degenerativa.
 
La forma displasica, congenita, è secondaria ad alterazioni congenite osteocartilaginee a livello dell'istmo (una parte della vertebra). Le spondilolistesi congenite sono tipiche dell'infanzia e dell'adolescenza e in relazione alla progressione dello scivolamento vertebrale vengono divise in "basse" e "alte" displasie. Durante l'età di accrescimento si manifesta sovente in seguito a un trauma banale che rende evidente la malformazione di base; la sintomatologia è differente rispetto a quella del soggetto adulto, infatti il giovane accusa dolori vaghi senza precisi riferimenti alla sede e non intensi anche in caso di grave scivolamento. A volte, l'unico segno è un aumento del tono dei muscoli posteriori della coscia che rende difficoltosa la flessione dell'arto sul bacino a ginocchio esteso. In giovane età la patologia può degenerare velocemente e quindi sono necessari controlli frequenti nel tempo. 
 
La lisi istmica bilaterale, a causa ignota, interessa nella quasi totalità dei casi (81%) la 5° vertebra lombare ed è caratterizzata da un'interruzione di una parte della vertebra (la pars interarticolaris o istmo) che comporta un aumento delle dimensione del canale vertebrale. 
 
Nella spondilolistesi degenerativa, caratteristica dell'età adulta, si ha una riduzione delle dimensioni del canale vertebrale. Oltre alla lombalgia è presente la "claudicatio neurogena", zoppicamento causato dalla riduzione delle dimensioni del canale. La spondilolistesi a insorgenza in età adulta è la tipologia più frequente; può manifestarsi senza alcun precedente o rappresentare l'evoluzione di una forma comparsa in età pediatrica.
Per valutare il grado di scivolamento si utilizza la classificazione di Meyerding che prevede 4 gradi. 
 
COME SI MANIFESTA
 
I sintomi sono molto vari: in alcuni soggetti la spondilolistesi può essere completamente asintomatica, con pochi sintomi oppure con sintomi talmente intensi da risultare invalidante; può essere episodica, manifestandosi senza causa apparente o in seguito a sollecitazioni intense, oppure continua, con intensità variabile e che può acuirsi per sforzi di varia entità. Il dolore è riferito in zona lombare (più frequentemente) o agli arti inferiori, in corrispondenza dei glutei o dell'osso sacro, e solitamente si manifesta quando il paziente assume una posizione eretta per molto tempo e migliora con il riposo; tuttavia può anche presentarsi durante la notte, scatenato semplicemente da un cambiamento di posizione.
 
COME SI FA LA DIAGNOSI
 
La visita può essere normale ma si possono manifestare: iperlordosi lombare o al contrario perdita della normale curvatura lombare della colonna vertebrale, ipertrofia dei muscoli del dorso nel distretto lombare (quindi profondo solco mediano) e cifoscoliosi di compenso (deviazione della colonna vertebrale che presenta una convessità posteriore e laterale). Si può inoltre evidenziare flessione delle ginocchia e delle anche e la retrazione dei muscoli della parte posteriore della coscia (muscoli ischio – crurali) e dello psoas. Alla palpazione si apprezza un "gradino" in corrispondenza della spondilolistesi e si può evocare un dolore vivo. La mobilità articolare dei movimenti di flesso – estensione può essere normale o limitata.
 
Per un corretto inquadramento diagnostico e soprattutto se si prospetta un intervento chirurgico, si rendono necessari alcuni accertamenti strumentali. L'esame radiografico nelle proiezione antero – posteriore, latero – laterale ed obliqua è fondamentale; in particolare, con la visione laterale è possibile apprezzare correttamente la lesione, valutare lo stadio di gravità e lo spessore del disco L5 – S1. L'esame va eseguito in ortostasi e in clinostatismo (in piedi e sdraiati) e, per stimare la stabilità vertebrale, anche nella posizione di massima flessione ed estensione (esame dinamico). La risonanza magnetica nucleare permette di valutare l'eventuale compressione delle radici nervose e l'eventuale degenerazione e/o protrusione dei dischi intervertebrali; è dunque di fondamentale importanza nella valutazione iniziale e nella pianificazione preoperatoria. 
 
COME SI CURA
 
Risultati soddisfacenti si ottengono sia con interventi chirurgici che conservativi, a patto che la scelta di avviare il paziente verso una o l'altra via sia stata valutata con attenzione. In generale, i principali trattamenti conservativi sono:
 
- Esercizio fisico, soprattutto di tipo isometrico (contrazione muscolare in posizione statica), per potenziare la muscolatura addominale e lombare;
- Astensione da attività sportive o lavorative gravose;
- Terapia farmacologica sintomatica con FANS e cortisonici;
- Correzione del comportamento posturale;
- Ortesi, ossia corsetti lombari. 
 
Nel soggetto giovane il fine è di portare la colonna a maturazione ossea con il minor grado possibile di scivolamento.
 
Il trattamento dei soggetti giovani si fonda sulle linee guida di Wiltse e Jackson, secondo cui nelle forme con scivolamento inferiore al 50% e che non manifestano sintomi si consigliano controlli seriati e astensione da sport di contatto o che prevedano iperestensione lombare; negli scivolamenti inferiori al 50% ma sintomatici si ricorre, invece, a terapia conservativa (ortesi, esercizi di stabilizzazione e modificazione dell'attività quotidiane). Nei gradi che superano il 50%, sia con che senza sintomi, si ricorre alla terapia chirurgica.
 
La riuscita a lungo termine del trattamento chirurgico è subordinata all'ottenimento di una buona artrodesi ossea (fusione e conseguente immobilizzazione dell'articolazione tra le due vertebre).
Il trattamento chirurgico si esegue mediante artrodesi biologica (blocco della vertebra scivolata mediante applicazione di trapianti ossei) nelle forme di scivolamento più lievi e nei bambini più piccoli, al di sotto dei 10 anni. Nelle forme di scivolamento superiori al 50% ed in età adolescenziale si esegue invece una artrodesi con applicazione di viti posizionate nelle vertebre e fissate a barre di titanio, riuscendo con questa tecnica a ridurre lo scivolamento ed a riportare la vertebra slittata in avanti, in una posizione molto vicina a quella normale.
 
 

a cura di: Sergio Sessa
Unità Operativa di Ortopedia
In collaborazione con: