Terapia a pressione negativa nel bambino

Questa metodica si utilizza nella cura delle ferite e può essere utilizzata anche in età pediatrica
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07 febbraio 2019

CHE COS'È
La terapia a pressione negativa è una metodica per la cura delle ferite (wound care) che applicata a ferite che presentano la perdita di ampie zone di pelle e di tessuto sottocutaneo, sfrutta il vuoto e quindi una azione di aspirazione sui tessuti con valori che vanno dai -25 mmHg (millimetri di mercurio) ai -125 mmHg. I tessuti aspirati vengono  trazionati verso l'alto dalla pressione negativa e vengono così sottoposti ad uno stiramento (stretching) che ne stimola la crescita fino a garantirne la completa chiusura e guarigione.

COME SI ESEGUE
Per applicare la terapia a pressione negativa occorrono:

- Una pompa da vuoto alimentata da corrente, da batterie oppure meccanica;
- Un tubo per il drenaggio dei liquidi aspirati dalla ferita;
- Un apposito set di medicazione rappresentato da una garza non aderente ai tessuti, da una schiuma di poliuretano che può anche contenere degli antisettici e inoltre da una pellicola trasparente che serve a fissare sulla ferita del bambino i dispositivi in garza o in schiuma;
- Un serbatoio che serve a raccogliere in maniera chiusa e senza contaminazioni dall'esterno tutti i liquidi che vengono aspirati durante l'uso della pompa. Il serbatoio è sempre unito al corpo della pompa da aspirazione e puo' essere cambiato quando si riempie. In alcuni apparecchi molto semplici e portatili il serbatoio manca e i fluidi sono assorbiti direttamente dalla medicazione.

                                                                            

La pompa permette di applicare e di regolare la forza dell'aspirazione, e può emettere un allarme a indicare eventuali perdite di aspirazione o perdite d'aria,  riempimento completo del serbatoio, occlusione della schiuma/garza o malfunzionamenti della stessa pompa.
La medicazione (garza o schiuma) viene applicata sulla ferita e fissata con una pellicola adesiva trasparente alla cute sana intorno ai margini della ferita. La cute sana intorno alla ferita viene protetta da appositi spray o pellicole di silicone oppure da idrocolloidi. Un capo del tubo di drenaggio viene collegato alla medicazione attraverso un foro praticato nella pellicola trasparente cui viene fissato per mezzo di un apposito disco adesivo. L'altro capo del tubo viene connesso alla pompa che crea il vuoto. La pompa è in grado di creare il vuoto con valori compresi fra -25 e -200 mmHg.

 

 QUESTA TECNICA È UTILIZZABILE IN ETÀ PEDIATRICA
Sì, certo, in mano al professionista pediatrico il ricorso a questa tecnica è irrinunciabile.
Anche i tessuti neonatali e pediatrici possono essere sottoposti a terapia con pressione aspirativa. Questo sistema è chiuso e quindi non contaminabile, pulito poiché usa presidi sterili e monouso. La pressione deve essere scelta e modulata a seconda delle diverse età e della zona anatomica dove è localizzata la ferita. Il gradimento che la terapia a pressione negativa  ha incontrato nelle varie età pediatriche è principalmente dovuto, oltre che agli indiscussi risultati nel trattamento di varie tipologie di ferite anche dai benefici effetti psicologici: i dispositivi medici sono piccoli e non sono più grandi di un giocattolo, non sono invasivi, privi di dolore nell'applicazione e non impediscono al bambino di svolgere le normali attività. Inoltre, non rappresentano più di una medicazione complessa dal punto di vista gestionale, non ci sono interferenze con altre terapie e l'educazione del genitore non costituisce un problema. Nella nostra esperienza, l'accettazione dei genitori è pari al 99% dei casi trattati e il rifiuto da parte del bambino si osserva assai di rado. Tutte queste qualità rendono la terapia pressione negativa pediatrica una pratica sicura ed efficace anche nei pazienti complessi e in coloro che sono affetti da altre malattie o ricoverati nelle aree intensive e quindi critiche.
Particolare attenzione deve comunque essere prestata in caso di presenza nella ferita di strutture vitali, di organi cavi, durante terapie anticoagulanti o in presenza di fistole già accertate (intestinali, bilio-pancreatiche).

LA TERAPIA PRESSIONE NEGATIVA È UNA TECNICA NUOVA
La terapia a pressione negativa è stata introdotta nella pratica clinica pediatrica solo dal 2006. Inizialmente applicata secondo modalità tradizionale (come descritto sopra) si è poi arricchita nel tempo di altre modalità come la instill (contemporanea applicazione di pressione negativa intervallata con l'instillazione di liquidi medicali), incisionale (applicazione su suture chirurgiche chiuse) e di una forma cosiddetta semplificata, monouso, senza serbatoio di raccolta dei fluidi. In quest'ultimo caso tutti i liquidi che vengono aspirati riempiono una medicazione a contatto con la pelle che è ricca di carbone che può assorbire e far evaporare oltre la metà di questi liquidi. La Terapia Pressione Negativa semplificata ha misure ridotte ad un pacchetto di sigarette e molto gestibile dai genitori.

COME SI ESEGUE
La terapia a pressione negativa tradizionale richiede nel bambino, un tempo di medicazione pari ad almeno 15-30 minuti e solo in rari e selezionati casi richiede una sedazione profonda.
I tempi della terapia a pressione negativa semplificata sono invece ridotti, grazie all'estrema semplificazione del macchinario e delle medicazioni preconfezionate.
Questa tipologia di terapia a pressione negativa è particolarmente gradita, poiché quasi del tutto priva di rumore, discreta, assolutamente portatile e che soprattutto non impedisce le attività sociali nelle diverse età pediatriche. Tutte le sedi anatomiche possono essere sottoposte a terapia a pressione negativa semplificata.
Indipendentemente dalla tipologia di terapia a pressione negativa adottata, in alcuni casi particolari può essere richiesta una sospensione temporanea: sono questi i casi di stress transitori, di ansia madre-bambino, di un'accettazione non appieno condivisa. Ma anche danni cutanei intorno alla ferita con senso di bruciore-dolore dovuti ad un precedente eccesso di umidità e macerazione o la necessità di eseguire una Risonanza Magnetica Nucleare o di una terapia iperbarica, possono motivare uno stop. Un problema che abbiamo riscontrato in alcuni casi è quello dovuto al prurito o al senso di bruciore dato dai vari film di silicone/poliuretano che vengono usati per confezionare la medicazione in modo che possa tenere il vuoto. In questi casi, una terapia antistaminica insieme ad una cortisonica locale nell'intervallo tra un cambio e l'altro, migliora notevolmente la situazione.

QUALI SONO GLI EFFETTI 
Dal punto di vista strettamente terapeutico, l'azione di suzione esercitata sui tessuti molli, presenta diversi effetti. 
Nel bambino, molto rapidamente e più costantemente che nell'adulto la pressione negativa promuove nei tessuti giovani e in veloce sviluppo ed accrescimento una più attiva azione di pulizia con la rimozione di cellule vecchie o morte e l'attivazione di cellule attive per la guarigione e quindi deputate alla riparazione dei danni. Contemporaneamente la pressione negativa stimola l'attivazione di cellule prima dormienti (quiescenti) e ne promuove la trasformazione in cellule con azione riparativa locale.
Le cellule neo-attivate possono ora interagire tra loro, "parlandosi" (cross-talks) e agire mediante fenomeni di aggregazione e cooperazione utili anche a reclutare elementi cellulari capaci di produrre fattori di crescita indispensabili per una crescita finale omogenea di tessuti sani e vitali che vanno a colmare le perdite tessutali dovute alla lesione.
L'effetto di stiramento (stretching) dovuto alla pressione negativa, si esercita sulle cellule presenti nella ferita e determina la moltiplicazione delle cellule. Indipendentemente dall'età, solo le cellule sottoposte a stretching possono dividersi e proliferare mentre le altre diventano quiescenti, smettono di replicarsi e tendono alla morte cellulare controllata.
Gli effetti a livello cellulare della terapia a pressione negativa permettono la formazione di un tessuto nuovo e una migliore attività dei fibroblasti, responsabili della produzione di cicatrici soffici ed elastiche.

È SICURA E VANTAGGIOSA IN ETÀ PEDIATRICA
Si, questa terapia è sicura ed efficace, particolarmente in ospedali pediatrici dedicati e di III livello: tutti gli apparecchi sono sanificati, verificati e testati ed i materiali monouso sono ovviamente sterili. Quando si rispettano i protocolli stabiliti per l'età pediatrica non ci sono controindicazioni e non abbiamo mai osservato complicanze. Il bambino tollera bene a qualsiasi età la pressione negativa; La terapia a pressione negativa non induce dolore in nessuna delle sue fasi, né quando viene posizionata né durante la terapia né quando viene rimossa. Quindi tutti i pazienti pediatrici possono svolgere le proprie attività, andare a scuola e al cinema, senza rinunciare alle riunioni con gli altri amici. Anche la gestione notturna è sicura e non richiede un' assistenza infermieristica. Ecco perché i genitori possono assistere il proprio bambino con pressione negativa presso il proprio domicilio. Non ci sono intolleranze né allergie ai materiali sia in schiuma che in film adoperati e anche la rimozione della medicazione non comporta complicanze.
In caso di trasferimento del bambino, le macchine hanno una autonomia pari a circa tre ore e quindi sono possibili anche viaggi lunghi come i rientri a casa dopo un lungo ricovero.


a cura di: Guido Ciprandi
Unità Operativa di Chirurgia plastica e maxillo facciale  

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