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Angioedema

Gonfiore della pelle causato dalla perdita di liquidi dai vasi sanguigni. Può essere ereditario, non ereditario o avere causa sconosciuta 

L'angioedema è un gonfiore della pelle causato dalla perdita di liquidi dai vasi sanguigni, liquidi che, accumulandosi appunto nella pelle, la gonfiano.

I mediatori dell'infiammazione che causano l'angioedema sono soprattutto l'Istamina, la Callicreina e la Bradichinina.

Questi mediatori sono prodotti da cellule del derma chiamate mastociti.
Si riconoscono due forme di angioedema:

  • Una rara forma ereditaria di angioedema causata da un difetto della struttura o della funzione di una proteina del complemento (deficit di C1-inibitore);
  • Una forma non ereditaria, assai più frequente nel bambino definita orticaria-angioedema, caratterizzata da pomfi: rigonfiamenti circoscritti della pelle, di forma irregolarmente rotondeggiante, lisci, di colorito rosso o roseo, poi bianco porcellana, circondati da un alone arrossato e di solito pruriginosi.
    Compaiono rapidamente e scompaiono altrettanto rapidamente con l'uso di farmaci. Se sono interessati gli strati più profondi della cute si verifica l'angioedema.

Sulla base delle attuali conoscenze, le due forme di angioedema riconoscono cause differenti.

Angioedema ereditario
L'angioedema ereditario è un raro disturbo determinato da alterazioni geniche che venne scoperto nel 1888, caratterizzato dalla presenza di angioedema senza orticaria, prolungato e scarsamente sensibile ai farmaci antistaminici e cortisonici.
La maggior parte dei pazienti riporta una storia familiare di malattia, ma circa il 20-25% dei casi è causato da mutazioni spontanee e di conseguenza non ci sono altri casi in famiglia.
L'angioedema ereditario può essere suddiviso in 2 tipi:

  • Tipo 1: è la tipica forma di angioedema ereditario ed è causato dalla ridotta produzione (fino al 30%) di una molecola chiamata C1 esterasi-inibitore o C1-inibitore (C1-INH), una proteina che controlla il funzionamento di due sistemi di importanza vitale per l'organismo: il sistema della coagulazione e il sistema del complemento che ha un ruolo molto importante nelle difese immunitarie.
    Tale deficit provoca l'incremento di un'altra molecola, la Bradichinina, che favorisce l'alterazione della struttura dei vasi, con passaggio progressivo di fluidi e quindi comparsa del gonfiore caratteristico, vale a dire dell'angioedema.
    Il tipo 1 è causato da alterazioni (mutazioni) del gene SERPING1 che contiene le informazioni necessarie per produrre la proteina C1-inibitore. I bambini con questa forma di angioedema hanno una copia normale del gene mentre l'altra copia è mutata. Hanno quindi ereditato la malattia con modalità autosomico dominante (figura 1).
    Il termine "dominante" significa che l'alterazione di una sola delle due coppie di geni è sufficiente per provocare la malattia. Il gene alterato "domina" su quello normale. Di conseguenza, un genitore che porta una copia mutata di uno dei geni è lui stesso malato e a ogni gravidanza ha un rischio del 50% (una possibilità su due) di avere un figlio malato, indipendentemente dal sesso del nascituro.

Angioedema

Figura 1

In alcuni casi la mutazione non è ereditata da uno dei genitori ma si è verificata de novo durante la formazione della cellula uovo o dello spermatozoo o nelle primissime fasi dello sviluppo embrionale. La mutazione riguarderà quindi quel bambino soltanto e nessun altro membro della famiglia sarà malato;

  • Tipo 2: nei pazienti che ne sono colpiti i valori di C1q inibitore (C1-INH) sono normali ma è alterata, per difetti genetici, la produzione di altre molecole tra cui: il Fattore XII, l'Angiopoietina-1, il Plasminogeno, e la catena pesante del Chininogeno-1.
    Queste alterazioni causano un alterato funzionamento del C1q inibitore.

Angioedema da altre cause identificabili (allergico, fisico, autoimmune, da FANS)

  • Angioedema para- o post-infettivo: può essere determinato con meccanismi vari nel corso di infezioni da streptococco, mycoplasma, chlamydia, helicobacter, virus di Epstein-Barr (EBV), Cytomegalovirus (CMV), virus respiratori e gastroenterici. Spesso l'orticaria – angioedema si riscontra nel corso di infestazioni parassitarie e ne può essere la spia;
  • Angioedema da ipersensibilità (allergia): è spesso associato all'orticaria. Si osserva in genere entro 30 minuti o al più entro 2 ore dopo l'esposizione all'allergene e può essere innescato da cibo, farmaci, morsi di animali, punture (ad esempio di imenotteri), conservanti o coloranti alimentari. I coloranti e i conservanti alimentari possono causare angioedema con o senza orticaria. L'angioedema allergico può essere associato a orticaria e anafilassi;
  • Angioedema indotto da agenti fisici: freddo, pressione, calore, vibrazioni e radiazioni ultraviolette. Questa manifestazione può verificarsi con o senza orticaria. Angioedema e orticaria indotti dal freddo sono stati riportati in associazione con crioglobuline, malattia da agglutinina fredda, criofibrinogenemia ed emoglobinuria parossistica da freddo;
  • Angioedema acquisito di tipo II: è un processo autoimmune causato da un autoanticorpo diretto contro la molecola di C1q inibitore (C1-INH);
  • Angioedema "pseudoallergico" (PAE): non è mediato dalle IgE; l'angioedema è causato da una reazione non allergica o non immunologica. Tuttavia, il suo decorso clinico e la sua presentazione sono molto simili a quelli dell'angioedema allergico. Esempi tipici sono l'angioedema indotto dai FANS (i farmaci antinfiammatori non steroidei) e quello indotto da materiale di contrasto endovenoso. L'aspirina è il colpevole più comune;
    Le vere reazioni IgE-mediate all'ASA o ad altri FANS sono rare. L'angioedema (con o senza orticaria) riflette le proprietà farmacologiche dei farmaci. Inibendo la ciclo-ossigenasi (COX), aspirina ed altri FANS causano una sovrapproduzione di leucotrieni proinfiammatori e vasoattivi. Gli inibitori della COX-2 e il paracetamolo di solito non causano angioedema.

Angioedema idiopatico
In più del 40% dei casi l'angioedema cronico non ha cause identificabili e viene chiamato angioedema idiopatico. I meccanismi esatti non sono chiari, sebbene si sospetti l'attivazione dei mastociti del derma, le cellule che producono l'Istamina, la Callicreina e la Bradichinina. Alcuni casi possono essere associati all'orticaria. I fattori scatenanti comuni includono calore, freddo, stress emotivo ed esercizio fisico.

La raccolta accurata della storia clinica della famiglia e del paziente è condizione indispensabile per l'impostazione del percorso diagnostico.
Nella forma di angioedema non ereditario il percorso diagnostico prevede:

  • L'esecuzione di test allergometrici cutanei, del dosaggio delle IgE totali e specifiche per alimenti e allergeni inalanti se sospettiamo una causa allergologica della manifestazione;
  • Uno screening infettivologico con studio degli anticorpi anti Epstein Barr virus – EBV, Cytomegalovirus – CMV, Herpes virus – HV1, HV2, HHV6, studio degli indici infiammatori (VES, TAS, ferritinemia, tampone faringeo x streptococco beta emolitico, ecc.) nei casi post-infettivi;
  • La ricerca degli autoanticorpi è riservata a casi selezionati. Se non si identifica la causa scatenante parliamo di una forma idiopatica.

Nella forma di angioedema ereditario (tipo 1 e 2) il percorso diagnostico prevede:

  • Il dosaggio del complemento C4, C1q, dell'inibitore dell'esterasi C1 (C1-INH), test funzionale del C1-INH nei casi disfunzionali con dosaggio quantitativo normale. Studio del fattore XII della coagulazione. Test genetico per l'individuazione della mutazione, in particolare del gene SERPING1 nel tipo 1;
  • Indagini strumentali: Rx addome ed ecotomografia addominale nei casi di localizzazione intestinale per lo studio delle anse ileali edematose, per escludere un versamento all'interno dell'addome, per escludere un volvolo o un'invaginazione intestinale;
  • Rx torace per escludere versamenti pleurici.

L'angioedema non ereditario viene trattato con l'uso di cortisonici e antistaminici se è presente anche orticaria. Se si identifica una causa scatenante, è necessario eliminarla (dieta di eliminazione, esclusione di farmaci come aspirina ecc, prevenzione ambientale ecc.) o trattare la causa infettiva scatenante.

Per l'angioedema ereditario sono divenuti disponibili negli ultimi anni farmaci di nuova concezione che consentono di gestire l'attacco acuto e di effettuare una prevenzione a breve o lungo termine. Per la prima indicazione, abbiamo un C1-inibitore umano, un antagonista selettivo del recettore della bradichinina BKR2 (Icatibant), l'inibitore della callicreina (Ecallantide), enzima che catalizza la sintesi della bradichina, e un inibitore ricombinante dell'esterasi umana del C1 (Conestat alfa).

La prevenzione a breve termine, intesa a prevenire la comparsa di angioedema a seguito di interventi odontoiatrici e manovre endoscopiche sul cavo orale o nello spazio laringeo, si avvale della somministrazione in unica dose di un inibitore plasmatico della C1-esterasi nelle ore precedenti la manovra. Quella a lungo termine può avvalersi degli androgeni attenuati, degli antifibrinolitici e dell'inibitore della C1 esterasi.


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  • A cura di: Carla Riccardi, Alessandro Giovanni Fiocchi
    Unità Operativa di Allergologia
  • in collaborazione con:

Ultimo Aggiornamento: 02  Gennaio 2023 


 
 

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