Scroto acuto in età pediatrica

Riassume un insieme di sintomatologie relative a malattie e disturbi dell'area inguinale. Vediamo insieme cos'è e come si manifesta.
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02 novembre 2016

 

CHE COSA È LO SCROTO ACUTO?

Il termine scroto acuto riassume un insieme di quadri clinici che hanno la stessa sintomatologia caratterizzata dalla presenza di dolore scrotale, frequentemente associato a tumefazione e infiammazione, con possibile irradiazione dei sintomi alle regioni vicine.  

Lo scroto acuto, è la seconda causa di urgenza chirurgica in età pediatrica e comprende le seguenti patologie:
- la torsione del testicolo;
- l'epididimite;
- la torsione dell'appendice del testicolo;
- l'ernia inguinale strozzata;
- i traumi;
- altre affezioni più rare.
 
CHE COSA È LA TORSIONE DEL TESTICOLO?
E' la condizione caratterizzata dalla rotazione del cordone spermatico, che contiene i vasi sanguigni che irrorano il testicolo, e del testicolo stesso intorno al proprio asse. Nei casi di torsione completa, il ridotto flusso sanguigno, se non diagnosticato precocemente, può determinare danni irreversibili alla vitalità e quindi alla funzionalità del testicolo.
 
QUANTO È FREQUENTE LA TORSIONE DEL TESTICOLO?
Osservata sia durante il sonno che durante l'attività fisica, può manifestarsi a tutte le età, in particolare nel paziente pediatrico si rilevano prevalentemente tre picchi di maggiore frequenza: in epoca perinatale, all'età di 5 e all'età di 14 anni.
 
QUAL'È LA CAUSA?
La torsione del testicolo si manifesta per il concomitare di circostanze favorenti e di circostanze scatenanti. Tra le prime, vi è senz'altro una predisposizione anatomica, identificabile in un'anomalia di fissazione del testicolo al sacco scrotale che rende possibile un abnorme movimento rotatorio. Questa condizione è stata definita dagli autori anglosassoni come "bell clapper deformity", cioè anomalia a "batacchio di campana". Il testicolo privo del legamento scrotale e in presenza di lassità dell'elemento di fissazione posteriore (mesorchio), può muoversi verso l'alto e ruotare.
L'abnorme motilità di un testicolo (retrattilità monolaterale), spesso risalente all'infanzia, è un elemento predisponente la torsione.
Tra le circostanze scatenanti sembra avere un ruolo importante una brusca ed improvvisa contrazione del muscolo cremastere (muscolo che avvolge il testicolo e che, contraendosi, lo solleva) che favorirebbe la risalita del testicolo.
 
CON QUALI SINTOMI SI PRESENTA?
I segni indicativi della torsione si manifestano con un'improvvisa insorgenza di dolore violento, così importante da accompagnarsi a nausea e vomito. Riferito prevalentemente alla parte di scroto interessato, il dolore può irradiarsi verso l'inguine. 
All'ispezione si osserva che una metà dello scroto è di volume aumentato con ispessimento e arrossamento della cute e perdita della normale plicatura.
 
QUALI  DANNI  DETERMINA?
Dopo poche ore di mancato deflusso di sangue venoso e di mancato afflusso di quello arterioso, il testicolo va inevitabilmente incontro a necrosi. É stato stabilito in 4- 6 ore il limite entro cui intervenire per derotare il testicolo e ristabilire la circolazione sanguigna. Anche dopo questa manovra un certo numero di testicoli andrà incontro ad atrofia.
In genere, la torsione del testicolo è preceduta da episodi di subtorsione, che sono episodi dolorosi di più modesta entità rispetto a quello della torsione vera e propria. La manipolazione del testicolo dolente può riportarlo nella normale posizione con scomparsa della sintomatologia dolorosa.
 
COME SI FA LA DIAGNOSI?
Ai fini diagnostici acquistano particolare importanza sia precedenti episodi dolorosi testicolari (torsioni incomplete), che l'età del paziente.
La palpazione risulta sempre molto problematica per il dolore che ogni manovra risveglia. Nelle fasi precoci è possibile apprezzare il testicolo indurito e stirato verso l'alto. Il dolore viene tipicamente accentuato se si solleva lo scroto (segno di Prehn).
 
QUALE DIAGNOSTICA STRUMENTALE?
L'ecocolordoppler è l'esame strumentale che permette di diagnosticare sia l'assenza del flusso sanquigno testicolare che la presenza di una spirale a livello del cordone spermatico che conferma la presenza della torsione.
 
QUALE TERAPIA?
Il successo della terapia dipende dalla precoce diagnosi e dal tempestivo trattamento di contro-torsione (derotazione) e riposizionamento del testicolo nella sede normale che può essere eseguita manualmente o chirurgicamente. 
 
CHE COSA È L'EPIDIDIMITE?
L'epididimo è un organo addossato al margine posteriore del testicolo, che raccoglie gli spermatozoi prodotti dal testicolo, ne favorisce la maturazione e li convoglia verso il dotto deferente dove gli spermatozoi maturi si mescolano a liquidi prodotti dalle vescicole seminali e da altre ghiandole accessorie per formare lo sperma. 
L'epididimite, processo infiammatorio dell'epididimo, può dare sintomi molto simili a quelli della torsione, ma non con la stessa improvvisa insorgenza e violenza del dolore. Inoltre, l'epididimite è un problema infettivo tipico della prima infanzia perché di solito associato a malformazioni delle vie urinarie oppure dell'adulto sessualmente attivo, dato che l'infezione risale dalle vie urinarie attraverso quelle spermatiche. 
La somiglianza tra sintomi dell'epididimite e sintomi della torsione testicolare può portare a veri e propri errori diagnostici. L'utilizzo dell'esame ecografico e Doppler è di fondamentale ausilio diagnostico e non può in nessun caso essere omesso.
 
CHE COS'È LA TORSIONE DELL'APPENDICE DEL TESTICOLO?
Dalla seconda infanzia, fino a circa 10 anni la causa più frequente di dolore scrotale è la torsione dell'appendice del testicolo, chiamata Idatide di Morgagni, un residuo embrionario che ha la forma di una piccola clava con sede tra il polo superiore del testicolo e la testa dell'epididimo.  Se la diagnosi è certa, per l'osservazione di una macchia scura, bluastra, nella sede tipica, palpabile, la terapia antinfiammatoria riesce a risolvere il quadro in pochi giorni.
In caso di importante reazione infiammatoria scrotale, con versamento liquido reattivo e persistenza della sintomatologia dolorosa, può essere necessario procedere all'asportazione chirurgica dell'appendice torta in anestesia generale.
 
CHE COS'È L'ERNIA INGUINALE STROZZATA?
L'ernia inguinale strozzata è un evento grave per la frequente compromissione del testicolo dovuta al frequente ritardo nella diagnosi e nella correzione. Il momento di massima incidenza è nell'infanzia, con maggiore frequenza nei bambini nati prematuramente. I segni locali (tumefazione inguinale o inguino-scrotale) possono non essere apprezzati (coperti dal pannolino) o non interpretati correttamente, mentre possono prevalere i sintomi (irrequietezza, pianto, vomito, progressiva distensione addominale). Il ritardo diagnostico può compromettere la vitalità del testicolo, i cui vasi sanguigni transitano nel canale inguinale e sono compressi dalla tumefazione erniaria. 
La diagnosi non è difficile, in quanto si basa fondamentalmente sulla palpazione della tumefazione, la cui consistenza dovrebbe orientare correttamente. L'ecografia può essere di aiuto nei casi dubbi. Una radiografia addominale può rilevare i segni dell'occlusione intestinale e la presenza di contenuto gassoso intestinale nella regione inguinale e nello scroto.
 
COME TRATTARE I TRAUMI IN ETÀ PEDIATRICA?
Un trauma nella regione scrotale con lesione del testicolo è un evento raro in età pediatrica. Il piccolo volume e il ridotto peso del testicolo riducono sia la superficie del bersaglio che la massa che si oppone alla forza del trauma.  L'approccio chirurgico è necessario nelle lesioni di maggiore entità, in genere conseguenza di traumi sportivi ed è finalizzato alla evacuazione dell'ematoma e alla riparazione della lesione parenchimale.
Nel caso di compromissione vascolare severa si deve praticare l'asportazione del testicolo.

a cura di: Dott. Antonio Spagnoli
in collaborazione con:
Bambino Gesù Istituto per la Salute