Trasfusione di concentrati piastrinici

Strumento terapeutico indispensabile per prevenire e per curare le emorragie causate da un basso numero di piastrine nel sangue
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01 giugno 2020


COSA SONO LE PIASTRINE E QUALE RUOLO SVOLGONO
Le piastrine sono elementi corpuscolati presenti nel sangue che si formano nel midollo osseo per frammentazione di un particolare tipo di cellula, il megacariocita.
Le piastrine circolanti svolgono un ruolo fondamentale nel mantenere integra la parete vascolare e nel prevenire sanguinamenti quando la parete dei vasi sanguigni viene danneggiata, ad esempio a causa di un trauma.
La riduzione più o meno importante del numero di piastrine circolanti (trombocitopenia o piastrinopenia) può essere causata da una ridotta produzione midollare di piastrine, da un aumentato consumo o dall'accentuato sequestro delle piastrine da parte della milza.

QUAL È IL VALORE NORMALE NEI BAMBINI
In assenza di evidenti alterazioni della funzionalità delle piastrine (trombocitopatia), i pazienti pediatrici non corrono il rischio di sanguinamenti spontanei se il conteggio delle piastrine circolanti nel sangue supera le 20.000 piastrine /mm3.

ALTERAZIONI DELLA FUNZIONALITÀ PIASTRINICA
Nei pazienti in età pediatrica con alterazioni della funzionalità delle piastrine – ad esempio nei bambini con una forma grave di malattia di Von Willebrand – la conta piastrinica deve essere mantenuta al di sopra delle 50.000 piastrine/ mm3 al fine di ridurre il rischio di emorragie in aree dove un piccolo sanguinamento potrebbe causare danni permanenti (per esempio quando le emorragie si verificano nella retina o nel Sistema Nervoso Centrale).

NEONATI PRETERMINE
Nei neonati pretermine, l'immaturità dei meccanismi della coagulazione comporta un aumentato rischio di emorragie nel Sistema nervoso Centrale se si associa ad una riduzione significativa del numero di piastrine circolanti. Infatti, il 78% dei neonati pretermine di peso inferiore a 1500 g con conta piastrinica inferiore a 100.000/ mm3 va incontro ad emorragie cerebrali contro il 48% dei neonati dello stesso peso ma non trombocitopenici.

QUAL È LA DOSE TERAPEUTICA DI PIASTRINE
Nei bambini, la dose piastrinica che si può trasfondere è compresa tra 1.1 e 2.2x10¹¹ (vale a dire tra 110 e 220 miliardi) di piastrine/m² di superficie corporea.

COSA SONO I CONCENTRATI PIASTRINICI
I concentrati piastrinici sono dei preparati che contengono un elevato numero di piastrine e che derivano dalla lavorazione del sangue donato.
Si utilizzano nel trattamento di tutte quelle malattie caratterizzate da una forte riduzione del numero di piastrine circolanti.

COME SI OTTENGONO
Esistono due tipologie di concentrato piastrinico impiegate per la terapia trasfusionale. Si ottengono attraverso:

- L'aferesi cellulare, procedura realizzata impiegando i cosiddetti separatori cellulari, apparecchi che consentono il prelievo selettivo delle piastrine da un unico donatore (concentrato piastrinico da aferesi). L'apparecchio permette al contempo di restituire al donatore tutte le altre componenti del sangue, vale a dire globuli rossi, globuli bianchi e plasma.
- La combinazione di di 5-6 unità di buffy-coat, ciascuna ottenuta da una singola donazione di sangue intero, in un pool (concentrato piastrinico da pool di buffy-coat). Infatti, se il sangue intero prelevato con un anticoagulante viene centrifugato, si raccoglie in tre strati facilmente distinguibili ad occhio nudo:

- Un abbondante strato superficiale di fluido chiaro, il plasma;
- Uno strato inermedio sottile e biancastro – il buffy coat – che contiene i globuli bianchi e le piastrine;
- L'ampio strato dei globuli rossi sul fondo.

QUANDO SI IMPIEGA LA TERAPIA TRASFUSIONALE PIASTRINICA
La terapia trasfusionale piastrinica può essere impiegata:

- A scopo profilattico, per mantenere il conteggio piastrinico del bambino o del ragazzo al di sopra delle 20.000 piastrine/mm3 e prevenire così episodi di sanguinamento;
- A scopo terapeutico, per bloccare il sanguinamento in corrispondenza delle aree in cui sono presenti manifestazioni emorragiche cutanee (ecchimosi e petecchie) o mucose:

- Epistassi;
- Sanguinamento dalle gengive o gengivorragia;
- Vomito di sangue che proviene dall'apparato digerente o ematemesi;
- Melena, vale a dire emissione di feci di colorito scuro perché commiste a sangue parzialmente digerito.

COME SI VALUTA LA RESA DELLA TRASFUSIONE
Per valutare correttamente la resa della trasfusione piastrinica il conteggio piastrinico deve essere eseguito:

- Prima della trasfusione;
- Ad un'ora e a 24 ore dalla trasfusione del concentrato piastrinico.

Infatti:

- Se l'incremento del conteggio piastrinico è inferiore a 7.000 /mm3 dopo un'ora dalla trasfusione piastrinica  il paziente è verosimilmente immunizzato nei confronti di antigeni presenti sulla superficie delle piastrine come ad esempio gli antigeni del sistema HLA;
- Se invece l'incremento del conteggio piastrinico è superiore a 10.000 /mm3 ad un'ora dalla infusione ed inferiore a 7.000 /mm3 a distanza di 24 ore dall'evento trasfusionale il paziente probabilmente non ha un meccanismo immunologico di consumo ma soffre di sepsi, di febbre o di coagulazione intravasale disseminata come quella che si verifica nella Sindrome di Kasabach-Merritt.

QUAL È LA CAUSA DEL MANCATO INCREMENTO
Il mancato incremento post – trasfusionale del conteggio delle piastrine può essere legato ad una serie di variabili che possono riguardare il concentrato piastrinico oppure le condizioni cliniche del ricevente.
Variabili legate alle piastrine donate:

- Basso numero di piastrine circolanti nel donatore;
- Modalità di raccolta delle unità di sangue intero;
- Problemi tecnici nella preparazione e nella conservazione dei concentrati piastrinici;
- Lavaggio dei concentrati piastrinici che ha lo scopo di rimuovere la maggiore quantità possibile di plasma – la parte liquida del sangue - allontanando così le proteine del plasma. Alcuni pazienti, infatti, sono sensibilizzati alle proteine del plasma,  responsabili in questi soggetti di reazioni allergiche caratterizzate in genere da prurito, eritema ed orticaria ingravescenti ma che possono arrivare fino allo shock anafilattico.

Variabili legate alle condizioni cliniche del ricevente:

- Febbre e sepsi (circostanze che aumentano il consumo piastrinico);
- Coagulazione intravasale disseminata. Condizione legata ad una accelerata attivazione della trombina con conseguente aumento della conversione del fibrinogeno in fibrina; se il processo si instaura rapidamente ed il suo decorso è acuto, si verifica un rapido consumo dei fattori della coagulazione e di piastrine con conseguente sanguinamento. In questi pazienti è controindicata la trasfusione di piastrine a scopo profilattico visto che le piastrine infuse vengono rapidamente distrutte; inoltre è presente in circolo un pool di piastrine più giovani e più efficienti da un punto di vista emostatico; il ricorso a concentrati piastrinici è perciò riservato ad episodi di sanguinamento attivo oppure in vista o durante un intervento chirurgico;
- Aumento di volume del fegato e della milza (epatosplenomegalia) in quanto questi organi – in particolare la milza – possono sequestrare le piastrine trasfuse;
- Massiva perdita di sangue;
- Immunizzazione nei confronti di antigeni presenti sulla superficie delle piastrine come ad esempio gli antigeni del sistema HLA. Questo fenomeno  si verifica nei pazienti che sono stati trasfusi ripetutamente (politrasfusi). È più frequente nei pazienti pediatrici affetti da anemia aplastica (80-90%) rispetto a quelli leucemici (30-60 %). Questo dato suggerisce che la chemioterapia gioca un ruolo fondamentale nel prevenire l'immunizzazione la cui frequenza è fortemente influenzata dalla reattività del sistema immunitario.

IN QUALI MALATTIE È NECESSARIO UN APPORTO TRASFUSIONALE DI PIASTRINE
La Porpora trombotica trombocitopenica e la Sindrome emolitico-uremica (malattie associate ad un danno delle cellule endoteliali dei vasi sanguigni) sono caratterizzate da una diminuzione della conta piastrinica a causa della formazione di microaggregati di piastrine in corrispondenza delle aree in cui è presente un danno dei vasi sanguigni.
In queste malattie la trasfusione di concentrati piastrinici è consigliata quando il sanguinamento è grave e prolungato.
In ambito pediatrico va inoltre sottolineata la Trombocitopenia alloimmune neonatale, malattia riconducibile all'azione delle IgG materne dirette contro antigeni presenti sulla superficie delle piastrine del neonato.
Si tratta di una condizione rara che necessita di un adeguato supporto trasfusionale: si trasfondono al neonato le piastrine materne lavate o piastrine ottenute da donatori compatibili con il siero materno.
Difetti congeniti delle piastrine tali da comprometterne la funzionalità (per esempio, l'assenza congenita di glicoproteine di membrana) possono provocare sanguinamenti acuti e richiedere trasfusioni di piastrine al fine di garantire una emostasi efficace.

COME SI EVITA LA CONTAMINAZIONE LEUCOCITARIA
Allo scopo di abbattere il numero di globuli bianchi presenti nei concentrati piastrinici è necessario ricorrere ad un processo di leucodeplezione (deplezione dei globuli bianchi) che rimuove fino al 90% della contaminazione leucocitaria e riduce così:

- Il rischio di alloimmunizzazione nei confronti di antigeni leucocitari o del sistema HLA;
- Il rischio di trasmissione dell'infezione da Cytomegalovirus;
- L'insorgenza di reazioni febbrili.

QUANDO È INDICATA L'IRRADIAZIONE DEI CONCENTRATI PIASTRINICI
L'irradiazione dei concentrati piastrinici, effettuata al fine di prevenire la Graft Versus Host Disease o reazione del trapianto verso l'ospite, è indicata nei seguenti casi:

- Neonati prematuri;
- Pazienti pediatrici con immunodeficienze primitive o secondarie;
- Incompetenza del sistema immunitario;
- Pazienti trapiantati con cellule staminali ematopoietiche o con organi;
- Pazienti sottoposti a chemioterapia.


a cura di: Mauro Montanari, Pierpaolo Berti
Unità Operativa di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale
In collaborazione con: