Paziente con dimissione complessa clinica e/o sociale

È un percorso dedicato alla dimissione dall’Ospedale di pazienti che presentano particolari complessità sul piano clinico e/o sociale; ha inoltre lo scopo di implementare costantemente la collaborazione tra ospedale e territorio, ovvero tra l’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, i Pediatri di famiglia e i servizi socio-sanitari del territorio di residenza.

Serve ad agevolare la dimissione dei pazienti che presentano bisogni assistenziali e/o sociali tali da rendere difficoltoso il ritorno presso il proprio domicilio per ragioni legate ad una particolare condizione clinica o per cause sociali (per es. assenza di residenza sul territorio italiano, assenza di iscrizione al SSN, mancanza di alloggio, non idoneità della condizione abitativa, conflittualità genitoriale, assenza o non idoneità  del caregiver, particolare situazione giuridica).

Alle famiglie e ai pazienti dell’Ospedale al fine di consentire loro un pronto e protetto rientro a casa senza dover prolungare la degenza.

Il percorso (strutturato anche con procedura interna dell’Ospedale) si fonda sulla tempestiva intercettazione, da parte del personale sanitario, della problematica clinica e/o sociale.

All’ingresso del bambino in reparto, il medico, dopo aver valutato il paziente e compilato la cartella clinica, qualora individui situazioni cliniche e/o sociali che possano rendere complessa la dimissione, segnala al Responsabile del reparto, ed eventualmente alla Direzione Sanitaria,evengono attivate le figure specialistiche utili al caso (ad esempio: medici specialisti per la patologia, Psicologo, Assistente Sociale, etc.).

Successivamente i singoli Servizi specialistici agiscono per competenza e ruolo specifico, nella definizione della situazione insieme al caregiver, alla famiglia del paziente e ai servizi socio-sanitari territoriali riportando al medico referente del paziente.

A seguito di approfondimento e definizione del percorso viene avvisato il Pediatra di Famiglia e i Servizi socio-assistenziali di prossimità (ASL, Comune) per la condivisione e discussione, in rete multidisciplinare, dell’eventuale Piano Assistenziale Individuale (PAI) e della pianificazione del percorso di dimissione.

Possibile, in alcuni casi, il coinvolgimento di enti del Terzo Settore (esempi: cooperative sociali, associazioni di volontariato, organizzazioni di promozione sociale (APS), fondazioni, imprese sociali, Onlus).

Ogni situazione, in relazione agli aspetti clinici, familiari e sociali, ha caratteristiche peculiari e livelli di complessità specifici. Si agisce dunque “caso per caso” con tutta l’equipe.