È un percorso dedicato alla dimissione dall’Ospedale di pazienti che presentano particolari complessità sul piano clinico e/o sociale.

Serve ad agevolare la dimissione dei pazienti che presentano bisogni assistenziali e/o sociali tali da rendere difficoltoso il ritorno presso il proprio domicilio per ragioni legate ad una particolare condizione clinica o per cause sociali (per es. assenza di residenza sul territorio italiano, assenza di iscrizione al SSN, mancanza di alloggio, non idoneità condizione abitativa, conflittualità genitoriale, assenza o discontinua presenza di un caregiver, situazione giuridica).

Alle famiglie e ai pazienti dell’Ospedale al fine di consentire loro un pronto e protetto rientro a casa senza dover prolungare inutilmente la degenza.

Il percorso si fonda sulla tempestiva intercettazione, da parte del personale sanitario, della problematica clinica e/o sociale che una volta appurata viene segnalata, attraverso un applicativo informatico, al Servizio Sociale, al centro di Cure Palliative e alla Direzione Sanitaria.

Segue la presa in carico della situazione dei singoli Servizi, che agiscono per competenza e ruolo specifico, nella definizione della situazione insieme al caregiver, alla famiglia del paziente e ai servizi socio-sanitari territoriali.

A seguito di approfondimento e definizione del percorso viene avvisato il Pediatra di Famiglia e i Servizi socio-assistenziali di prossimità per la condivisione e discussione, in rete multidisciplinare, dell’eventuale Piano Assistenziale Individuale e della pianificazione del percorso di dimissione.

Ogni situazione ha caratteristiche peculiari e livelli di complessità specifici. Si agisce dunque “caso per caso” con tutta l’equipe.