Anemie megaloblastiche

Causata principalmente dalla carenza di vitamine B12 e di acido folico, l'anemia megaloblastica è caratterizzata da una diminuzione della sintesi di DNA nelle cellule midollari, alterazioni morfologiche dei globuli rossi, dei globuli bianchi e delle piastrine
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10 aprile 2019

COSA SONO
L'Anemia è una condizione frequente in età pediatrica e si caratterizza per una riduzione dei valori dell'emoglobina (Hb) o dell'ematocrito (Ht) rispetto ai valori normali per età e sesso. L'anemia megaloblastica è una forma di anemia caratterizzata da macrocitosi (aumento di dimensioni dei globuli rossi; questo volume viene denominato nell'emocromo MCV dall'inglese Mean Corpuscular Volume).
L'aumento di volume è dovuto ad una alterata maturazione della cellula causata principalmente da una carenza di vitamina B12 e acido folico.  La vitamina B12 (o cobalamina) è presente in diversi alimenti di origine animale. Viene assorbita dal nostro organismo mediante un passaggio attraverso l'acido dello stomaco, che separa la vitamina B12 dalle proteine a cui è associata nel cibo. Successivamente, la vitamina B12 si lega a una molecola, il fattore intrinseco, prodotto da cellule presenti nello stomaco: il legame con il fattore intrinseco è necessario perché la vitamina B12 venga correttamente assorbita dagli ultimi tratti dell'intestino, in particolare dall'ileo.
La vitamina B12 è importantissima per la sintesi dell'emoglobina ed è necessaria al metabolismo del tessuto nervoso. L'acido folico è essenziale per la sintesi del DNA e delle proteine e per la formazione dell'emoglobina, ed è importante per la corretta crescita dell'embrione. La carenza di Vitamina B12 e di acido folico provoca un'alterata sintesi di DNA, che si manifesta a livello dei tessuti rapidamente proliferanti come il midollo osseo, con una diminuzione della sintesi di DNA nelle cellule midollari e con alterazioni morfologiche dei globuli rossi, dei globuli bianchi e delle piastrine. 

QUALI SONO LE CAUSE
La principali cause di anemia megaloblastica sono:

- Ridotta assunzione di vitamina B12: dieta vegana o vegetariana, malnutrizione;
- Ridotto assorbimento di vitamina B12: gastrite atrofica autoimmune (anemia perniciosa), ileite (infiammazione dell'ileo), malattie infiammatorie croniche dell'intestino, celiachia, sprue tropicale, resezioni chirurgiche dello stomaco o dell'ileo, infezioni da botriocefalo (malattia intestinale parassitaria causata da una tenia);
- Farmaci: inibitori di pompa protonica come il lansoprazolo, utilizzati nel trattamento della gastrite, dell'ulcera duodenale e del reflusso gastroesofageo, antagonisti del recettore per istamina (H2), anticonvulsivanti, metotrexato, trimetoprim, neomicina, colchicina, antiblastici come l'idrossiurea, tioguanina, citarabina, 5-fluorouracile, vinblastina;
- Sindrome di Imerslund-Grasbeck (deficit genetico selettivo dell'assorbimento gastrico di vitamina B12);
- Insufficienza pancreatica;
- Neonato nato da madre con deficit di vitamina B12 o deficit di acido folico da insufficiente apporto alimentare (scarso consumo di frutta e verdura, malnutrizione). Tipica è la carenza di queste vitamine negli adolescenti in rapida crescita che si nutrono di "junk food" e "soft drinks";
- Deficit di acido folico da aumentato fabbisogno (ad esempio per la crescita staturo-ponderale).

COME SI MANIFESTA
Le manifestazioni cliniche sono molteplici e di entità variabile in base al grado di anemia, e sono causate da una ridotta ossigenazione dei tessuti.  Inoltre, spesso sono associate a disturbi gastroenterici,quali dispepsia, dolori addominali e segni neurologici come:

- Parestesie (alterazioni della sensibilità);
- Disturbi dell'andatura;
- Diminuzione della forza (in genere moderata);
- Perdita dei riflessi osteo-tendinei.

Più tardivamente possono comparire:

- Spasticità;
- Aggravamento del deficit della sensibilità agli arti inferiori;
- Atassia (mancanza di coordinazione muscolare);
- Sindrome paranoide.   

Sintomi frequenti legati all'anemia sono: 

- Irritabilità;
- Stanchezza;
- Perdita dell'appetito;
- Scarso accrescimento ponderale;
- Lesioni cutanee e mucose come: glossiti (infiammazione della lingua),stomatiti angolari, fragilità delle unghie e dei capelli.

Nelle forme più gravi, il bambino può presentare pallore o un caratteristico colorito cutaneo detto "a cera vecchia", cefalea, tachicardia e difficoltà respiratoria con ridotta tolleranza all'esercizio fisico. Nella carenza isolata di acido folico il grado di anemia è lieve-moderato e non sono presenti disturbi neurologici. 

COME SI FA LA DIAGNOSI
La diagnosi prevede un'attenta visita e una altrettanto attenta valutazione della storia clinica, volta a definire la causa dell'anemia, la dieta, la presenza di malattie croniche e di eventuale familiarità per anemia.
Le indagini di primo livello sono:

- L'esame emocromocitometrico con reticolociti (globuli rossi giovani, appena prodotti dal midollo osseo) che mostra una riduzione dei livelli di emoglobina con un basso numero di reticolociti e a volte anche un basso numero di globuli bianchi (leucopenia) e di piastrine (piastrinopenia). Si osserva un incremento delle dimensioni dei globuli rossi confermato da livelli elevati del volume corpuscolare medio (MCV) che risulta superiore a 100 fl (femtolitro: un milionesimo di miliardesimo di litro);
- Il dosaggio della cobalamina e dell'acido folico che sono ridotti;
- Il dosaggio di omocisteina e acido metilmalonico che risultano aumentati a causa di un'alterata regolazione del metabolismo;
- Il dosaggio della bilirubina totale/frazionata e di LDH, che risultano aumentati.

Non è necessaria l'esecuzione dell'aspirato midollare che mostra un midollo "blu" ipercellulare con prevalenza di precursori dei globuli rossi bloccati nelle fasi immature della differenziazione (basofili).

COME SI CURA
Il trattamento prevede una terapia di attacco con vitamina B12 e acido folico, intesa a ricostituire le riserve corporee e una successiva terapia di mantenimento. La terapia è efficace anche se somministrata per bocca e la risposta ematologica si ottiene generalmente dopo una settimana di trattamento (crisi reticolocitaria con spiccato aumento del numero di reticolociti nel sangue).Entro 4 mesi si osserva anche un miglioramento dei sintomi neurologici.
Nei neonati nati da madre con deficit di vitamina B12 o anemia perniciosa è necessario somministrare la terapia con vitamina B12 per prevenire lo scarso accrescimento o l'insorgenza di deficit neurologici. Lo screening del deficit di vitamina B12 e acido folico in età pediatrica non è indicato. Le linee guida internazionali sottolineano che il fabbisogno quotidiano di vitamina B12 è 2,4 mcg/die e può essere assimilato attraverso una dieta equilibrata che non escluda gli alimenti di origine animale. 


a cura di: Katia Girardi
Unità Operativa di Onco-Ematologia
In collaborazione con: