Anemie megaloblastiche

Causate principalmente dalla carenza di vitamine B12 e di acido folico, l'anemia megaloblastica è caratterizzata da una diminuzione della sintesi di DNA nelle cellule midollari, alterazioni morfologiche dei globuli rossi, dei globuli bianchi e delle piastrine
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10 aprile 2019

COSA SONO
L'Anemia è una situazione frequente in età pediatrica e si manifesta con un abbassamento dei valori dell'emoglobina (Hb) o dell'ematocrito (Ht) rispetto ai valori normali per età e sesso. L'anemia megaloblastica è una forma di anemia caratterizzata da macrocitosi (aumento di volume dei globuli rossi; il volume dei globuli rossi viene denominato MCV (dall'inglese Mean Corpuscular Volume).
L'aumento di volume dei globuli rossi è dovuto a un'alterata maturazione della cellula causata principalmente da una carenza di vitamina B12 e acido folico. La vitamina B12 (o cobalamina) è presente in diversi alimenti di origine animale. Viene assorbita dal nostro organismo mediante un passaggio attraverso l'acido dello stomaco, che separa la vitamina B12 dalle proteine a cui è associata nel cibo. Successivamente, la vitamina B12 si lega a una molecola, il fattore intrinseco, prodotto da cellule presenti nello stomaco: il legame con il fattore intrinseco è necessario perché la vitamina B12 venga correttamente assorbita dagli ultimi tratti dell'intestino, in particolare dall'ileo.
La vitamina B12 è importantissima per la sintesi dell'emoglobina ed è necessaria al metabolismo del tessuto nervoso. L'acido folico è essenziale per la sintesi del DNA e delle proteine e per la formazione dell'emoglobina, ed è importante per la corretta crescita dell'embrione. La carenza di Vitamina B12 e di acido folico provoca un'alterata sintesi di DNA. 

QUALI SONO LE CAUSE
Le principali cause di anemia megaloblastica sono:

- Ridotta assunzione di vitamina B12: dieta vegana o vegetariana, malnutrizione;
- Ridotto assorbimento di vitamina B12: gastrite atrofica autoimmune (anemia perniciosa), ileite (infiammazione dell'ileo), malattie infiammatorie croniche dell'intestino, celiachia, sprue tropicale, resezioni chirurgiche dello stomaco o dell'ileo, infezioni da botriocefalo (malattia intestinale parassitaria causata da una tenia);
- Farmaci: inibitori di pompa protonica come il lansoprazolo, utilizzati nel trattamento della gastrite, dell'ulcera duodenale e del reflusso gastroesofageo, antagonisti del recettore per istamina (H2), anticonvulsivanti, metotrexato, trimetoprim, neomicina, colchicina, antiblastici come l'idrossiurea, tioguanina, citarabina, 5-fluorouracile, vinblastina;
- Sindrome di Imerslund-Grasbeck (deficit genetico selettivo dell'assorbimento gastrico di vitamina B12);
- Insufficienza pancreatica;
- Neonato nato da madre con deficit di vitamina B12 o deficit di acido folico da insufficiente apporto alimentare (scarso consumo di frutta e verdura, malnutrizione). Tipica è la carenza di queste vitamine negli adolescenti in rapida crescita che si nutrono di "junk food" e "soft drinks";
- Deficit di acido folico da aumentato fabbisogno (ad esempio per la crescita staturo-ponderale).

COME SI MANIFESTA
Le manifestazioni cliniche sono diverse a seconda del grado di anemia, e sono causate da una ridotta ossigenazione dei tessuti.  Inoltre, spesso sono associate a disturbi gastroenterici, quali dispepsia, dolori addominali e segni neurologici come:

- Parestesie (alterazioni della sensibilità);
- Disturbi dell'andatura;
- Diminuzione della forza (in genere moderata);
- Perdita dei riflessi osteo-tendinei.

Più tardivamente possono comparire:

- Spasticità;
- Aggravamento del deficit della sensibilità agli arti inferiori;
- Atassia (mancanza di coordinazione muscolare);
- Sindrome paranoide.   

Sintomi frequenti legati all'anemia sono: 

- Irritabilità;
- Stanchezza;
- Perdita dell'appetito;
- Scarso accrescimento ponderale;
- Lesioni cutanee e mucose come: glossiti (infiammazione della lingua),stomatiti angolari, fragilità delle unghie e dei capelli.

Nelle forme più gravi, il bambino può presentare pallore o un caratteristico colorito cutaneo detto "a cera vecchia", cefalea, tachicardia e difficoltà respiratoria con ridotta tolleranza all'esercizio fisico. Nella carenza isolata di acido folico il grado di anemia è lieve-moderato e non sono presenti disturbi neurologici. 

COME SI FA LA DIAGNOSI
La diagnosi prevede un'attenta visita e una altrettanto attenta valutazione della storia clinica, volta a definire la causa dell'anemia, la dieta, la presenza di malattie croniche e di eventuale familiarità per anemia.
Le indagini di primo livello sono:

- L'esame emocromocitometrico con reticolociti (globuli rossi giovani, appena prodotti dal midollo osseo) che mostra una riduzione dei livelli di emoglobina con un basso numero di reticolociti e a volte anche un basso numero di globuli bianchi (leucopenia) e di piastrine (piastrinopenia). Si osserva un incremento delle dimensioni dei globuli rossi confermato da livelli elevati del volume corpuscolare medio (MCV) che risulta superiore a 100 fl (femtolitro: un milionesimo di miliardesimo di litro);
- Il dosaggio della cobalamina e dell'acido folico che sono ridotti;
- Il dosaggio di omocisteina e acido metilmalonico che risultano aumentati a causa di un'alterata regolazione del metabolismo;
- Il dosaggio della bilirubina totale/frazionata e di LDH, che risultano aumentati.

COME SI CURA
Il trattamento prevede una terapia di attacco con vitamina B12 e acido folico, per ricostituire le riserve corporee e una successiva terapia di mantenimento. La terapia è efficace anche se somministrata per bocca, gli esami del sangue, dopo una settimana di trattamento, mostreranno un notevole aumento dei reticolociti (crisi reticolocitaria). Entro 4 mesi si osserva anche un miglioramento dei sintomi neurologici.
Nei neonati nati da madre con deficit di vitamina B12 o anemia perniciosa è necessario somministrare la terapia con vitamina B12 per prevenire lo scarso accrescimento o l'insorgenza di deficit neurologici. Le linee guida internazionali sottolineano che il fabbisogno quotidiano di vitamina B12 è 2,4 mcg/die e può essere assimilato attraverso una dieta equilibrata che non escluda gli alimenti di origine animale. 


a cura di: Katia Girardi
Unità Operativa di Onco-Ematologia
In collaborazione con: