Cheratocono, trattamento UVA cross-linking corneale

Malattia rara. L'intervento chirurgico serve a bloccare o ritardare l'evoluzione della malattia. Fondamentale l'utilizzo di collirio a base di vitamina B2
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15 gennaio 2020

CHE COS'È LA CORNEA
La cornea è la lente esterna dell'occhio. È la prima lente che i raggi luminosi incontrano nel loro percorso verso la retina dove andranno a formare le immagini che poi giungeranno al cervello attraverso i nervi ottici.
È necessario che i raggi luminosi giungano sulla retina a fuoco. La cornea è responsabile di circa l'80% della messa a fuoco, il resto è completato dal cristallino che è la lente interna dell'occhio.
Per avere le immagini perfettamente focalizzate sulla retina è necessario che la cornea abbia una forma regolare, sferica al centro e lievemente più piatta in periferia.

COSA PUO' ALTERARE LA CORNEA
Alcune malattie come ad esempio le opacità corneali congenite, i traumi dell'occhio che coinvolgono la cornea e le infezioni della cornea, determinano una progressiva alterazione della forma della cornea e un suo assottigliamento. Provocano così una riduzione dell'acutezza visiva tanto più grave quanto più è deformata la cornea. La più frequente di queste malattie è il "cheratocono". Nelle fasi iniziali il paziente riesce a compensare il difetto con gli occhiali; con il peggioramento del cheratocono gli occhiali non basteranno più e sarà necessario ricorrere alle lenti a contatto quindi, in fase avanzata, all'intervento chirurgico.
Tutte le procedure chirurgiche, tuttavia, non sono prive di inconvenienti per la scarsa prevedibilità delle reazioni cicatriziali della cornea e, nel caso di trapianto della cornea, per il rischio di rigetto che la può indebolire oppure opacizzare. Questa complicanza tuttavi è abbastanza rara.

 

CHE COS'È IL CHERATOCONO
È una malattia progressiva della cornea a carattere ereditario, caratterizzata da una deformazione progressiva della cornea che tende ad assumere la forma di un cono e ad assottigliarsi. Il cheratocono si manifesta più spesso in pubertà e progredisce durante l'adolescenza fino alla seconda e terza decade di vita. Ha un'evoluzione variabile e all'inizio determina un progressivo peggioramento della vista provocando un astigmatismo progressivo. Quando compare precocemente, in età pediatrica, tende ad avere un andamento più rapido e aggressivo. Negli stadi più avanzati la cornea si assottiglia e si allunga verso l'esterno. Fino a oggi non è mai esistita una vera e propria terapia del cheratocono, ma si è cercato di ridurre le sue conseguenze sulla visione correggendo l'astigmatismo provocato dalla malattia, prima con gli occhiali e poi con le lenti a contatto. Nelle fasi più avanzate della malattia, la deformazione della cornea è tale che non la si può correggere né con gli occhiali né con le lenti a contatto. Inoltre la cornea può assottigliarsi e allungarsi verso l'esterno diventando opaca, oppure talmente "fragile" che può perforarsi. In questi casi l'unica terapia rimane la chirurgia che, a seconda dello stadio e della velocità di evoluzione della malattia, può consistere:

- Nella fotoablazione con laser ad eccimeri;
- Nell'impianto di segmenti di anelli di plastica nello spessore della cornea;
- Nel trapianto di cornea lamellare (cioè di uno strato della cornea);
- Nel trapianto perforante (cioè a tutto spessore).

Negli ultimi anni è stato sviluppato un vero e proprio trattamento del cheratocono basato su un metodo che "rinforza" la struttura della cornea colpita dal cheratocono consolidando i legami tra le fibre del collagene corneale. Gli studi condotti sull'uomo dimostrano che questo trattamento è in grado di rallentare l'evoluzione del cheratocono.

SCOPO DEL TRATTAMENTO
Questo metodo di trattamento del cheratocono si pone come obiettivo quello di arrestare o ritardare l'evoluzione del processo in atto

PRIMA DEL TRATTAMENTO
Se si stanno utilizzando lenti a contatto a struttura rigida, sarà necessario sospendere le lenti a contatto per un periodo adeguato che verrà stabilito dal medico oculista.

TECNICA DEL TRATTAMENTO
Il metodo del "rinforzo corneale mediante intreccio del collagene", noto come "cross-linking" prevede l'instillazione di un collirio a base di vitamina B2, o riboflavina, che deve penetrare negli strati intermedi della cornea. Per consentire alla riboflavina di penetrare è necessaria l'asportazione meccanica dell'epitelio corneale dopo l'instillazione di qualche goccia di collirio anestetico locale. Esistono tuttavia anche delle metodiche che si effettuano senza rimozione dell'epitelio corneale. Nei pazienti non collaboranti e nei bambini può essere effettuato in anestesia generale.
Successivamente alla rimozione dell'epitelio corneale e all'applicazione della riboflavina in collirio, la cornea viene sottoposta a una irradiazione a basso dosaggio con raggi ultravioletti di tipo A (UVA), della durata di 30 minuti. Durante l'irradiazione UVA, l'applicazione della riboflavina viene ripetuta ogni 5 minuti. Al termine della esposizione ai raggi UVA l'occhio viene medicato con colliri o pomate antibiotiche e chiuso con bende o con l'applicazione di una lente a contatto terapeutica per circa 3-4 giorni. 

DECORSO POSTOPERATORIO
Il bendaggio o la lente a contatto applicata al termine del trattamento servono a permettere la riformazione dell'epitelio corneale asportato durante l'intervento. Fino a quando l'epitelio corneale non si sarà perfettamente riformato, la visione potrà essere annebbiata e potrà presentarsi dolore o sensazione di corpo estraneo controllabili con l'assunzione di antidolorifici per bocca. Il miglioramento della vista dopo il trattamento comincia ad essere percepibile dopo la completa riepitelizzazione della cornea e dovrà essere verificato dopo un'attenta "misurazione della vista" (esame completo della rifrazione).

POSSONO ESSERCI COMPLICANZE
Gli studi hanno dimostrato che questo trattamento non produce effetti collaterali a carico di altre parti dell'occhio (endotelio corneale, cristallino, retina) e non porta alla formazione di cicatrici. L'effetto collaterale riscontrato più di frequente è un edema temporaneo della cornea che normalmente scompare con la completa riepitelizzazione. Il processo di riepitelizzazione della cornea può avvenire più lentamente del solito, in relazione alla variabilità biologica individuale, non prevedibile. In questo caso, la sintomatologia dolorosa, la sensazione di corpo estraneo e un certo grado di edema corneale potranno essere presenti più a lungo dei soliti 3-4 giorni e richiederanno la regolare somministrazione della terapia antibiotica locale e di antidolorifici per bocca. Tuttavia sono stati descritti casi più gravi di opacizzazione persistente della cornea in seguito al trattamento. 

I RISULTATI CHE SI POSSONO OTTENERE
Grazie all'azione della riboflavina, l'irradiazione con raggi UVA porta all'intreccio e al rinforzo del collagene della cornea. Questo rinforzo consolida e rende la cornea più resistente allo sfiancamento che caratterizza il cheratocono.
In un certo numero di casi, oltre a rallentare lo sfiancamento, questo trattamento si è dimostrato in grado di ridurre l'astigmatismo migliorando la visione naturale.

DOPO IL TRATTAMENTO
Al termine del periodo postoperatorio potrà essere necessario rivalutare la correzione ottica sia con gli occhiali che con le lenti a contatto. L'uso della lente a contatto potrà essere ripreso esclusivamente su prescrizione del medico oculista.

CODICE ESENZIONE
Cheratocono: Codice RF0280


a cura di: Luca Buzzonetti, Paola Valente
Unità Operativa di Oculistica
In collaborazione con: