La cistinuria è una malattia caratterizzata dalla formazione di calcoli, a carico delle vie urinarie, che hanno la tendenza a ripresentarsi con notevole frequenza e sono molto resistenti alla terapia medica e chirurgica.
La cistinuria è dovuta all'incapacità di una parte del rene, il tubulo prossimale, di riassorbire un aminoacido, la cistina. Questa viene fisiologicamente filtrata con le urine ma dovrebbe essere poi riassorbita e riportata nell'organismo.
Un inefficace riassorbimento determina la presenza di una notevole quantità di cistina con le urine che può, quindi, precipitare e formare i calcoli. Il difetto di trasporto coinvolge anche l'intestino, senza manifestazioni cliniche di qualunque tipo.
La malattia ha una trasmissione ereditaria che si definisce autosomica recessiva (figura 1). Questo vuol dire che entrambi i genitori sono portatori sani del gene anormale.
Perché la malattia possa svilupparsi è necessario che nel bambino siano presenti ambedue le mutazioni dei genitori: l'unione di due portatori comporta perciò la malattia nel 25% dei figli.
In Europa e in America la frequenza è pressoché uguale e viene considerata pari a circa 1 malato ogni 15.000-20.000 nati.
La cistinuria può essere scoperta casualmente in corso di esami radiologici o ecografici dell'addome eseguiti per altro motivo o durante uno studio eseguito per infezioni delle vie urinarie o dolori dovuti ad una colica renale.
La diagnosi si basa sulla dimostrazione di un'elevata presenza di cistina e di aminoacidi dibasici nelle urine. È da notare che, come vedremo più avanti, ciò si può osservare anche in una parte dei portatori sani.
Una diagnosi di certezza richiederebbe comunque che venga ottenuta una dimostrazione della presenza delle due mutazioni responsabili della malattia.
Il primo calcolo può presentarsi anche nei primi mesi di vita; comunque, il 90% dei pazienti presenta i primi sintomi entro la seconda decade di vita.
La cistinuria può essere del tutto asintomatica per un lungo periodo o dare segno di sé inizialmente con infezioni urinarie ripetute, sono le coliche renali o l'emissione di calcoli urinari di colorito giallo-brunastro che tuttavia suggeriscono la diagnosi.
I maschi sono colpiti in misura maggiore delle femmine e infatti hanno, in media, un nuovo calcolo ogni 3 anni mentre le femmine uno ogni 5.
Inoltre, sono i maschi che hanno un inizio più precoce di malattia (comparsa dei primi calcoli entro il terzo anno di vita).
Esistono due tipi di cistinuria:
- Tipo A, dovuta a doppia mutazione (mutazione dei due alleli) di un gene identificato sul cromosoma 2;
- Tipo B, dovuta a doppia mutazione di un gene identificato sul cromosoma 19.
Portatori sani della cistinuria di tipo A (i genitori o alcuni dei fratelli) hanno sempre un'escrezione di aminoacidi normale nelle urine, mentre i portatori di tipo B hanno un'escrezione urinaria di cistina e degli aminoacidi dibasici elevata in oltre l'80% dei casi, ma solitamente non producono calcoli o li producono in modo episodico.
La cistinuria è una malattia che può anche essere impegnativa per la presenza di calcoli recidivanti delle vie urinarie ma, se ben curata, ha una buona prognosi. Infatti, è rara la comparsa di insufficienza renale cronica.
La terapia medica prevede il ricorso a diverse misure associate:
- Diluire le urine bevendo abbondante quantità di liquidi. Non è necessario il ricorso ad acque oligominerali, non essendo la cistina presente nell'acqua;
- Alcalinizzare le urine per ridurre la probabilità di precipitazione della cistina con citrato di potassio o bicarbonato di sodio. – Talvolta è necessario far ricorso ai chelanti della cistina, come la tiopronina. Bisogna però porre attenzione agli effetti collaterali, primo fra tutti la comparsa di proteinuria che può essere spia di una nefropatia indotta da farmaci;
- La dieta deve essere modicamente iposodica
- E’ consigliabile una dieta senza un eccessivo apporto di proteine, ove attuabile (bambini non troppo piccoli), in particolare riducendo le proteine a elevato contenuto di metionina, il precursore della cistina.
Con una buona terapia medica si può in genere evitare o limitare molto il ricorso alle terapie chirurgiche. Tra le varie tecniche, la litotrissia extracorporea è spesso inefficace, mentre le tecniche endoscopiche e percutanee generalmente permettono di ridurre ed estrarre i calcoli.
Cistinuria: Codice RCG040
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- A cura di: : Barbara Ruggiero
Nefrologia - in collaborazione con: