Cistinuria

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10 marzo 2017

CHE COS'È?

La cistinuria è una malattia caratterizzata dalla formazione di calcoli, a carico delle vie urinarie, che hanno la tendenza a recidivare con notevole frequenza e sono molto resistenti alla terapia medica e chirurgica.  

È dovuta all'incapacità di una parte del rene, il tubulo prossimale, di riassorbire un aminoacido, la cistina. Questa viene fisiologicamente filtrata con le urine ma dovrebbe essere poi riassorbita e riportata nell'organismo. Un inefficace riassorbimento determina la presenza di una notevole quantità di cistina con le urine che può, quindi, precipitare e formare i calcoli. In questa malattia, insieme alla cistina, anche altri tre aminoacidi definiti dibasici (ornitina, arginina e lisina) vengono persi con le urine senza però che ne derivino ulteriori specifiche conseguenze clinicamente evidenti. Il difetto di trasporto coinvolge anche l'intestino, senza manifestazioni cliniche di qualunque tipo.
 

COME SI TRASMETTE?

La malattia ha una trasmissione ereditaria che si definisce autosomica recessiva. Questo vuol dire che entrambi i genitori sono portatori sani del gene anormale.
Perché la malattia possa svilupparsi è necessario che nel bambino siano presenti ambedue le mutazioni dei genitori: l'unione di due portatori comporta perciò la malattia nel 25% dei figli. 


QUANTO  È FREQUENTE?

In Europa e in America la frequenza è pressoché uguale e viene considerata pari a circa 1 malato ogni 15.000-20.000 nati.


LA DIAGNOSI

La cistinuria può essere scoperta casualmente in corso di esami radiologici o ecografici dell'addome eseguiti per altro motivo o durante uno studio per infezioni delle vie urinarie ma più spesso è lo studio delle cause di una calcolosi recidivante che porta alla diagnosi.  
La diagnosi si basa sulla dimostrazione di un'elevata presenza di cistina e aminoacidi dibasici nelle urine. È da notare che, come vedremo più avanti, ciò si può osservare anche in una parte dei portatori sani.
Una diagnosi di certezza richiederebbe comunque che venga ottenuta una dimostrazione della presenza delle due mutazioni responsabili della malattia. 


I SINTOMI

Il primo calcolo può presentarsi anche nei primi mesi di vita; inoltre, il 90% dei pazienti si presenta entro la seconda decade.
La cistinuria può essere del tutto asintomatica per lungo periodo o dare segno di sé inizialmente con infezioni urinarie recidivanti, sono le coliche renali o l'emissione di calcoli urinari di colorito giallo-brunastro che tuttavia suggeriscono la diagnosi.

I maschi sono colpiti in misura maggiore delle femmine e infatti hanno, in media, un nuovo calcolo ogni 3 anni mentre le femmine uno ogni 5. Inoltre, sono i maschi che hanno un esordio più precoce di malattia (comparsa dei primi calcoli entro il terzo anno di vita).  


TIPOLOGIE DI CISTINURIA

Esistono sicuramente almeno due tipi di cistinuria:
- tipo A, dovuta a doppia mutazione (mutazione dei due alleli) di un gene identificato sul cromosoma 2;
- tipo B, dovuta a doppia mutazione di un gene identificato sul cromosoma 19.  

Portatori sani della cistinuriadi tipo A (i genitori o alcuni dei fratelli) hanno sempre una escrezione di aminoacidi normale nelle urine, mentre i portatori di tipo B hanno una escrezione urinaria di cistina e degli aminoacidi dibasici elevata in oltre l'80% dei casi, ma solitamente non producono calcoli o li producono in modo episodico. 


LA PROGNOSI

La cistinuria è una malattia che può anche essere impegnativa per la presenza di calcoli recidivanti delle vie urinarie ma, se ben curata, non ha una cattiva prognosi. Infatti, rara è la comparsa di insufficienza renale cronica ed eccezionale è l'insufficienza renale terminale.  


COME SI CURA?

La terapia medica prevede il ricorso a diverse misure associate:

- diluire le urine bevendo abbondante quantità di liquidi. Non è necessario il ricorso ad acque oligominerali, non essendo la cistina presente nell'acqua;

- alcalinizzare le urine per ridurre la probabilità di precipitazione della cistina con citrato di potassio o bicarbonato di sodio. Importante è il ricorso ai chelanti della cistina. Devono però essere misurati periodicamente i livelli di cistina libera nelle urine ponendo attenzione agli effetti collaterali, primo fra tutti la comparsa di proteinuria che può essere spia di una nefropatia indotta da farmaci;

- la dieta deve essere modicamente iposodica, mentre non ha alcun ruolo una dieta a basso contenuto di cistina perché la produzione di cistina è prevalentemente endogena. Anche la riduzione dell'apporto del suo precursore (metionina) è difficile da realizzare e di scarso significato clinico.

Con un rigoroso controllo medico sempre più raro diviene il ricorso alle terapie chirurgiche perché i calcoli possono ridursi e anche scomparire con la terapia medica. Tra le varie tecniche, inefficace è la litotrissia extracorporea mentre risolutiva può essere quella percutanea.
Meno frequente di un tempo è il ricorso agli interventi tradizionali a cielo aperto.


a cura di: Dott. Luca Dello Strologo 
in collaborazione con:
Bambino Gesù Istituto per la Salute