Diabete nei pazienti con fibrosi cistica

E' una complicanza relativamente frequente della Fibrosi Cistica. L'esordio può essere insidioso e la malattia può rimanere misconosciuta per lungo tempo
Stampa Pagina

12 giugno 2019

CHE COS'E'
Il Diabete correlato alla Fibrosi Cistica (CFRD dall'inglese: Cystic Fibrosis Related Diabetes) costituisce una complicanza relativamente frequente della Fibrosi Cistica. Rappresenta una condizione clinica distinta, con caratteristiche comuni sia al diabete tipo 2 (resistenza insulinica da infiammazione cronica e riacutizzazioni infettive) sia al diabete tipo 1 (carenza progressiva di insulina da sostituzione fibro-adiposa delle insule pancreatiche deputate appunto alla produzione dell'insulina).

COME SI MANIFESTA
L'inizio può essere insidioso e la malattia può rimanere ignorata per lungo tempo; la glicemia a digiuno rimane infatti a lungo normale, mentre sono presenti iperglicemie anche notevoli (>200 mg/dl) nel periodo immediatamente successivo ai pasti.
La prevalenza del Diabete correlato alla Fibrosi Cistica (valutata mediante OGTT - Oral Glucose Tolerance Test) aumenta con l'età:

- 9% tra i 5 e i 9 anni;
- 26% tra i 10 e i 19 anni;
- 35% tra i 20 e i 30 anni;
- 43% dopo i 30 anni.

Ne sono più colpiti i pazienti con insufficienza pancreatica rispetto a quelli pancreas-sufficienti.
L'inizio del diabete si associa a un deterioramento delle condizioni cliniche (peggioramento dello stato nutrizionale, della funzione respiratoria, aumento delle acutizzazioni infettive).

COME SI FA LA DIAGNOSI
Poiché la glicemia a digiuno è di solito normale, la curva da carico orale (OGTT) rappresenta la base per la diagnosi. Per una diagnosi precoce della malattia, tutti i pazienti oltre i 10 anni di età devono quindi eseguirla annualmente. L'OGTT o curva da carico orale di glucosio consiste nella misurazione della glicemia prima e dopo la somministrazione di un carico di glucosio in soluzione acquosa al 50%. La glicemia viene solitamente misurata ogni 30 minuti per 2 ore.
Si può porre diagnosi di Diabete correlato alla Fibrosi Cistica se:

- La glicemia dopo 120 minuti dalla somministrazione di glucosio è superiore o uguale a 200 mg/dl;
- La glicemia a digiuno è superiore o uguale a 126 mg/dl in due o più occasioni;ì§
- La glicemia a digiuno è superiore o uguale a 126 mg/dl, più almeno un rilievo casuale di glicemia superiore o uguale a 200 mg/dl;
- Viene rilevata casualmente una glicemia superiore o uguale a 200 mg/dl in due o più occasioni, accompagnato da sintomi e/o segni caratteristici di iperglicemia (poliuria, polidipsia, glicosuria).

Si parla di ridotta tolleranza ai carboidrati (Impaired Glucose Tolerance: IGT) se la glicemia a digiuno è normale ma raggiunge valori superiori o uguali a 140 mg/dl 120 minuti dopo la somministrazione di glucosio.
La diagnosi di Diabete correlato alla Fibrosi Cistica dovrebbe sempre essere accompagnata dalla modalità con cui si è pervenuti alla diagnosi distinguendo il CFRD con iperglicemia a digiuno (più raro e di solito più tardivo) dal CFRD senza iperglicemia a digiuno (più frequente e precoce, a lungo misconosciuto se non si esegue il test da carico di glucosio (OGTT).
Al contrario delle altre forme di diabete, il Diabete correlato alla Fibrosi Cistica (CFRD) e la ridotta tolleranza ai carboidrati (IGT) possono essere intermittenti, in relazione al decorso della malattia di base e soprattutto alle riacutizzazioni infettive.
Il dosaggio dell'emoglobina glicosilata (HbA1C) non rappresenta uno strumento valido di screening nel Diabete correlato alla Fibrosi Cistica: essa infatti si mantiene a lungo normale, probabilmente perché l'iperglicemia è intermittente.

COME SI CURA
Il primo periodo, caratterizzato da ridotta tolleranza ai carboidrati (glicemia superiore o uguale a 140 mg/dl dopo 120 minuti dalla somministrazione di glucosio), può durare anni. In questo periodo il paziente è completamente asintomatico. La situazione può essere, almeno inizialmente, intermittente in relazione all'andamento della patologia di base. Ancora discusso il trattamento in questa fase con insulina a lento rilascio (glargine), vista la dimostrata correlazione tra manifestarsi di intolleranza ai carboidrati e peggioramento delle condizioni cliniche.
Alla fase di ridotta tolleranza ai carboidrati segue in genere il Diabete correlato alla Fibrosi Cistica senza iperglicemia a digiuno. In questa fase i pazienti hanno di solito una ridotta e ritardata secrezione insulinica postprandiale, per cui hanno bisogno di insulina rapida o ultrarapida prima dei pasti. Non hanno invece necessità di insulinizzazione basale notturna con insulina a lento rilascio, almeno finché non si manifesta iperglicemia a digiuno.
Il Diabete correlato alla Fibrosi Cistica ha scarsa tendenza alla chetogenesi. La chetoacidosi, anche in presenza di iperglicemia grave è molto rara.Se comunque si manifesta deve essere trattata come la chetoacidosi classica.
Per il paziente che sviluppa Diabete correlato alla Fibrosi Cistica è necessaria la consulenza dello specialista diabetologo che verrà richiesta dal medico che segue i pazienti con Fibrosi Cistica. Il paziente che inizia la terapia insulinica deve essere istruito al riconoscimento dei sintomi dell'ipoglicemia e al suo trattamento (rapida assunzione di 10-15 g di carboidrati semplici, seguiti da 20-25 g di carboidrati complessi).
L'educazione del paziente è compito dell'infermiere di reparto o di Day Hospital. Il medico, durante le visite, deve accertarsi che il paziente e la sua famiglia conoscano i sintomi e il trattamento dell'ipoglicemia.
Il paziente e/o i suoi genitori devono essere in grado di adattare costantemente il dosaggio della terapia insulinica in base ai profili glicemici domiciliari. A questo scopo devono compilare quotidianamente un diario delle glicemie, che comprenda almeno 4-5 rilievi glicemici al giorno, pre e post-prandiali.

DIETA 
La dieta deve essere quella classica per i pazienti con fibrosi cistica, ovvero ipercalorica ad alto contenuto lipidico. Gli zuccheri semplici sono permessi durante i pasti principali, che coincidono con le somministrazioni di insulina. Al fine di seguire il regime dietetico più appropriato, è compito del dietista indirizzare il paziente con Fibrosi Cistica verso la dieta più opportuna.

CONTROLLI
Ogni 3 mesi la terapia insulinica viene ridiscussa con il diabetologo curante, possibilmente nel corso dei controlli programmati per il follow-up della patologia di base. In questa occasione va effettuato anche il controllo dell'emoglobina glicosilata (HbA1C; il controllo è ottimale se inferiore al 7.5%.
Un controllo intensivo dell'equilibrio glico-metabolico va programmato in caso di infezioni intercorrenti che possono richiedere un rapido aumento della terapia insulinica (soprattutto quando è previsto l'uso di steroidi per via sistemica).
Nel caso di follow-up a lungo termine, poiché l'aspettativa di vita dei pazienti con Fibrosi Cistica va gradualmente migliorando, i pazienti con Diabete correlato alla Fibrosi Cistica (CFRD) possono manifestare le complicanze microvascolari classiche del diabete (nefropatia, neuropatia e retinopatia).
Diviene pertanto essenziale uno stretto controllo che comprenda:

- Misurazione della pressione arteriosa ad ogni controllo (almeno ogni 3 mesi);
- Dosaggio della microalbuminuria annualmente (più spesso in caso di uso prolungato di farmaci nefrotossici quali gli aminoglicosidi);
- Controllo annuale del fondo oculare.


a cura di: Maria Cristina Matteoli, Ippolita Patrizia Patera, Carla Bizzarri
Unità Operativa di Diabetologia
In collaborazione con: