Distorsioni del ginocchio nel bambino

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20 febbraio 2019

CHE COS'E'

La distorsione è la perdita parziale di un rapporto articolare tra due segmenti scheletrici (nel ginocchio tra il femore e la tibia) causata da un trauma. 

Per comprendere l'importanza di una distorsione è necessario premettere che una articolazione in età evolutiva (cioè durante la crescita) è costituita da due capi osteo cartilaginei denominati anche capi articolari (le estremità di due ossa che entrano in contatto nell'articolazione). Il rapporto tra i due capi articolari è mantenuto stabile dalla struttura che avvolge l'articolazione (la capsula articolare e la membrana sinoviale), dai legamenti e dai muscoli che si inseriscono sui capi articolari e a volte dalla presenza di strutture fibrocartilaginee come i menischi nel ginocchio. Nel ginocchio, la rotula si articola con il femore ed è un fulcro per l'azione del muscolo quadricipite della coscia che si esercita attraverso il tendine rotuleo che si inserisce sulla parte anteriore della tibia (figura in basso a sinistra). La componente cartilaginea è costituita da tre tipi di cartilagine: 

- La cartilagine articolare o ialina che riveste le estremità delle ossa che vengono a contatto tra di loro nell'articolazione (figura in basso a destra);

- La cartilagine epifisaria che costituisce l'epifisi (parte terminale dell'osso) responsabile della crescita del segmento articolare della tibia o del femore;

- La cartilagine di accrescimento che si trova tra l'epifisi e il restante segmento osseo (diafisi femorale o tibiale) responsabile della crescita in lunghezza delle ossa lunghe.

Queste caratteristiche rendono differenti l'articolazione di un soggetto in crescita rispetto a quella di un adulto. 

                 

PERCHE' AVVENGONO

La distorsione del ginocchio avviene per un meccanismo traumatico durante la corsa o il salto, in un momento di mancata coordinazione nella fase in cui si poggia il piede al suolo per collisione con altre persone (giocatori in caso di sport come calcio e pallacanestro), o a causa di un terreno di gioco non adeguato o sconnesso.

Le distorsioni del ginocchio possono verificarsi per una inadeguata coordinazione nei movimenti specialmente durante periodi di crescita più rapidi come avviene nelle fasi pre-puberali e puberali (sviluppo dei caratteri genitali e della distribuzione dei peli). La crescita rapida, che in questo periodo può raggiungere i 15 cm in 6-8 mesi, provoca squilibri e sovraccarichi funzionali sulle strutture muscolari, ossee inserzionali e capsulo-ligamentose con conseguenti lesioni da strappo (le inserzioni di legamenti come il legamento crociato anteriore e posteriore, il tendine rotuleo, il tendine collaterale mediale e laterale vengono strappate dalle ossa cui sono ancorate). 

COSA PUO' ACCADERE

Quando avviene una distorsione vuol dire che tutte le strutture che mantengono la stabilità di una articolazione possono essere state lesionate in modo parziale o completo.

Le componenti osteo cartilaginee possono subire contusioni o fratture. E' indispensabile valutare un eventuale interessamento delle zone di crescita (le varie cartilagini descritte) poiché un danno a queste strutture può provocare importanti alterazioni di crescita dell'arto interessato con conseguenti difetti dell'asse scheletrico (cioè gli angoli che si formano tra il femore e la tibia nella posizione eretta) o accorciamenti rilevanti.

Le strutture capsulo ligamentose sono le prime ad essere coinvolte nel meccanismo distorsivo e le lesioni possono assumere gravità diversa: dal semplice stiramento alla lesione parziale o totale del legamento interessato. 

I legamenti più frequentemente interessati in relazione al meccanismo traumatico possono essere i legamenti collaterali mediale e laterale, il legamento crociato anteriore e posteriore e il menisco mediale o laterale (Figura).

COME SI MANIFESTANO

La manifestazione principale è il dolore, di intensità diversa in relazione alla gravità della distorsione. 

In una distorsione lieve, in cui i legamenti sono soltanto stirati, il dolore è lieve e modesto e non si associa immediatamente a impotenza funzionale e tumefazione dell'articolazione. Queste si presentano all'incirca dopo due o tre ore per la reazione infiammatoria della membrana sinoviale che normalmente produce il liquido sinoviale (lubrificante e nutriente delle superfici cartilaginee).

Nelle distorsioni gravi e medio-gravi, dovute a lesione parziale o totale di uno e più legamenti, il dolore è acuto, la tumefazione quasi immediata per associato sanguinamento e caratteristica è l'impotenza funzionale (incapacità a muovere il ginocchio e a camminare)

COME SI FA LA DIAGNOSI

La diagnosi è basata sull'anamnesi (storia clinica) e sulla visita. Precise manovre cliniche consentono una diagnosi o un sospetto diagnostico di lesione di uno o più legamenti interessati. 

L'esame radiografico in caso di distorsioni gravi serve ad escludere fratture. Le manovre diagnostiche vanno ripetute dopo 3-4 giorni dal trauma e può rendersi necessario un eventuale approfondimento diagnostico con risonanza magnetica per pianificare adeguatamente la terapia.  

COME SI CURA

Nel caso di lesioni isolate dei legamenti collaterali è sufficiente un trattamento conservativo come l'applicazione di ghiaccio, il riposo assoluto da tutti i movimenti che provocano dolore e la somministrazione di farmaci antinfiammatori. Le lesioni dei legamenti crociati anteriore e posteriore, spesso associate a lesioni del menisco e di altri legamenti, necessitano di ricostruzione chirurgica. Le tecniche di ricostruzione sono però diverse da quelle usate nell'adulto. Occorre uno studio accurato delle caratteristiche di sviluppo del paziente in crescita e la conoscenza delle diverse possibilità tecniche per la ricostruzione dei legamenti in questione. Le lesioni meniscali necessitano sempre di trattamento conservativo quando il danno può riparare spontaneamente oppure di un trattamento chirurgico con sutura per regolarizzare i margini delle lesioni, riparare i legamenti danneggiati oppure per sostituire i legamenti con legamenti sintetici o con porzioni di legamento prelevate dallo stesso paziente nel corso dell'intervento. I recuperi funzionali post operatori sono specifici per diversa caratteristica e fase di crescita dei pazienti trattati e necessitano dell'intervento di un fisioterapista.


a cura di: Dott. Francesco Falciglia
in collaborazione con: 
Bambino Gesù Istituto per la Salute