Dolore postoperatorio

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20 febbraio 2017

 

PERCHÈ TRATTARE ADEGUATAMENTE IL DOLORE POSTOPERATORIO

La terapia del dolore è un diritto umano basilare che esiste malgrado l'età e solo per questa ragione necessita di terapia. Molti studi clinici hanno documentato gli effetti deleteri che il dolore acuto non trattato ed il fallimento di una terapia antalgica postoperatoria hanno sulla guarigione del paziente.

Il danno dei tessuti sottoposti ad intervento chirurgico, determina il rilascio locale di sostanze chimiche che provocano da una parte la sensazione di dolore e dall'altra una risposta di tutto l'organismo attraverso il rilascio degli ormoni dello stress. Questi ormoni aumentano la glicemia, impediscono l'utilizzazione del glucosio ed aumentano il metabolismo corporeo. Inoltre aumentano la frequenza cardiaca la pressione arteriosa, la gittata cardiaca, l'inotropismo cardiaco e peggiorano la normale funzione e motilità gastrica ed intestinale, la funzione immunitaria ed aumentano la capacità coagulativa del sangue. Le conseguenze del mancato trattamento del dolore acuto può essere perciò catastrofico. L'incontrollato rilascio di ormoni causato dal dolore non trattato, può esacerbare il danno, impedire la guarigione della ferita, favorire le infezioni, prolungare l'ospedalizzazione. Questi effetti deleteri saranno ancora maggiori nei bambini più malati e più deboli.

Perciò il concetto che un bambino critico o un neonato sia troppo malato per essere trattato con analgesici deve essere completamente cambiato: questi bambini sono troppo malati per non essere trattati.
CAUSE DEL DOLORE POSTOPERATORIO

Un efficace trattamento del dolore postoperatorio comincia con la comprensione delle cause che lo determinano. Numerosi sono i fattori che influenzano la percezione del dolore postoperatorio: l'età, la soglia individuale del dolore, la personalità del paziente, le informazioni preoperatorie e la qualità delle relazioni con il personale medico ed infermieristico. Se questi fattori possono modulare i sintomi del dolore, le cause principali del dolore postoperatorio sono rappresentate dal tipo di intervento chirurgico (tipo di incisione chirurgica, sede e durata dell'intervento, organi coinvolti), dalle patologie preesistenti che hanno motivato l'intervento stesso e dalla presenza di dolore prima dell'intervento.

Nel periodo postoperatorio la presenza di drenaggi, sonde o cateteri possono aumentare il disagio dei pazienti. Il dolore postoperatorio appartiene a quella categoria del dolore dovuto ad "un danno attuale" come stabilito dalla definizione della IASP. Se il dolore postoperatorio non viene adeguatamente trattato può provocare delle modificazioni del sistema nervoso periferico e centrale (sensibilizzazione) che amplificano la sintomatologia dolorosa e ne favorisce la persistenza nel tempo.
TERAPIA DOLORE POSTOPERATORIO

La terapia del dolore ha il compito di indirizzare intervento globale di terapia del dolore verso le fasi preoperatoria, intraoperatoria e postoperatoria nel tentativo di limitare nella maniera migliore la sgradevole esperienza del dolore chirurgico. La terapia del dolore postoperatorio comincia, quindi, già nel periodo preoperatorio. Infatti il dolore postoperatorio è in qualche modo influenzato dal livello dell'apprensione preoperatoria. La visita preoperatoria permette alla famiglia ed al bambino di incontrare l'anestesista e fugare l'ansia per l'anestesia, per l'intervento chirurgico e per il periodo postoperatorio. Dove possibile, si dovrebbe anche consentire una visita delle sale operatorie, delle recovery rooms e spiegare l'atto anestesiologico attraverso filmati, giochi pupazzi, bambole o  fumetti. La preparazione preoperatoria aiuta sia il bambino che la famiglia a fronteggiare la malattia, l'intervento e le terapie. Inoltre i farmaci impiegati per la premedicazione possono attenuare il dolore postoperatorio. 

La gestione intraoperatoria del dolore consiste spesso nella anestesia generale, nell'uso DI oppioidi endovenosi e delle tecniche di anestesia locoregionale. Quest'ultime vengono spesso eseguite dopo l'induzione dell'anestesia generale, contrariamente a quello che avviene per gli adulti. 

La terapia antalgica intraoperatoria deve tenere conto anche dell'amplificazione dello stimolo doloroso determinato dal fenomeno dalla sensibilizzazione, instaurando strategie terapeutiche che li inibiscano prima o sul nascere: se attivi, infatti, è molto più difficoltoso bloccarli. 

È questo il razionale della terapia preventiva (pre-emptive analgesia): somministrare l'analgesico prima dell'insorgere dello stimolo doloroso

Nell'immediato postoperatorio si deve ottenere il più rapidamente possibile un controllo del dolore attraverso l'impiego di farmaci analgesici e di tecniche di somministrazione che tengono conto del tipo di chirurgia (minore o maggiore), della sede dell'intervento, dell'entità del dolore previsto, del tipo di paziente e del contesto familiare. Possono essere utilizzati una vasta gamma di farmaci (da quelli di più semplice impiego come il paracetamolo, a quelli che richiedono una più attenta sorveglianza come gli oppioidi) e di tecniche di somministrazione (dalla somministrazione endovenosa in boli ad orario piuttosto che al bisogno, a quella endovenosa continua, alla patient-controlled analgesia, cioè l'autosomministrazione di piccole e predeterminate dosi di analgesico da parte di pazienti selezionati, alla peridurale continua con anestetici locali e/o oppioidi). Ripetute valutazioni del dolore e della terapia devono essere effettuate ad orario per assicurare un efficace sollievo dal dolore. La valutazione del dolore deve tenere conto dell'intensità del dolore a riposo (dolore statico) e di quello durante i movimenti (dolore dinamico) in modo da poter modificare la terapia ed il suo timing. Verranno inoltre prescritte dosi supplementari per eventuali esacerbazioni intermittenti del dolore. 

I differenti tipi di interventi non devono essere considerati a sé stanti, in quanto la terapia combinata o multimodale, con l'impiego di varie tecniche e più farmaci, che agisce a differenti livelli, e su recettori diversi, può massimizzare l'analgesia e minimizzare gli effetti collaterali


a cura di: Sergio Picardo
A.R.C.O. Roma
In collaborazione con: