Fimosi

La fimosi è un restringimento del prepuzio: se non curato, può causare sintomi come dolore durante l'erezione e la minzione
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31 gennaio 2020


CHE COS'È
La fimosi è un restringimento del prepuzio. Il prepuzio ricopre e protegge il glande, vale a dire l'estremità del pene. In particolare, il restringimento si trova tra il foglietto interno e quello esterno del prepuzio e in questo modo impedisce il corretto scorrimento del prepuzio sul glande.
Sono descritti tre gradi di fimosi (Figura 1):

1. Fimosi lieve: permette di esporre tutto il glande. Il restringimento è a livello del corpo del pene e la manovra di scopertura non è agevole, si può avvertire dolore o fastidio;
2. Fimosi moderata: permette un'esposizione parziale del meato uretrale, l'apertura esterna dell'uretra. L'igiene intima risulta impegnativa;
3. Fimosi grave: è impossibile esporre il meato. Non è quindi possibile praticare un'adeguata igiene e questo porta sia a infezioni locali sia a infezioni delle vie urinarie.


Figura 1 - vari gradi di fimosi

QUALI SONO LE CAUSE
Nel 99% dei casi  la fimosi è provocata da una infiammazione (balanopostite o balanite xerotica obliterante) o più spesso da traumi dovuti a manovre maldestre. Nei bambini piccoli di solito il prepuzio non scorre a sufficienza per scoprire il glande.
Il restringimento del prepuzio è quindi da considerarsi normale nei primi anni di vita. È presente nell'80% dei lattanti a 6 mesi, nel 10% dei bambini a 3 anni e nell'1% a 5 anni dopo i quali, nel 90% dei casi, il prepuzio si separa naturalmente dal glande.
Per tale motivo è corretto parlare di fimosi solo dopo questa età.

QUALI SONO I SINTOMI
La fimosi nel paziente pre-adolescente di solito non dà segno di sé. In età adolescenziale, soprattutto nelle forme più gravi può determinare disuria (difficoltà nell'urinare), dolore durante le erezioni e difficoltà nei rapporti sessuali.
L'infiammazione più frequente è la balanopostite, una infezioni da funghi o da batteri che colpisce il glande e il prepuzio che lo ricopre. La balanopostite è caratterizzata da arrossamento locale e presenza di secrezioni con gonfiore e prurito.
La parafimosi, invece, è causata da una retrazione forzata del prepuzio e rappresenta una complicanza della fimosi. Si risolve solo con un tempestivo intervento del medico.

COME FA LA DIAGNOSI
Dopo i 5 anni di età, la diagnosi viene da un'attenta raccolta della storia clinica del bambino e da una visita altrettanto accurata. Durante la visita, la diagnosi è data dall'impossibilità di retrarre il prepuzio e di scoprire il glande nelle forme più gravi. Nei casi in cui la retrazione è possibile, la diagnosi si fa osservando il tipico aspetto a "clessidra" che assume il pene, "strozzato" dal prepuzio quando lo si fa scorrere sul glande.

COME SI CURA
Il miglior farmaco per la cura della fimosi è il betametasone (0,05%) da applicare localmente due volte al giorno per un mese. L'uso della crema a base di cortisonico consente di ridurre l'infiammazione della cute del prepuzio e di ripristinare la normale elasticità cutanea.
È molto importante associare alla terapia con betametasone lo stretching del prepuzio: far scorrere molto delicatamente e con prudenza il prepuzio sul glande in modo da dilatarlo. Questa manovra può essere eseguita dai genitori dopo un adeguato addestramento da parte del medico o del personale sanitario.
Se il trattamento di un mese non risolve completamente il problema ma si dimostra comunque efficace, va prolungato per un altro mese.
Per tenere sotto controllo le ricadute il paziente va visitato a 4-6 mesi dalla terapia. L'intervento chirurgico è indicato in caso di mancata guarigione della fimosi (resistenza al trattamento o ricaduta) oppure nella fimosi associata a infezioni ricorrenti.
Esistono due tipi di intervento chirurgico della fimosi in età pediatrica:

- Circoncisione o postectomia, che prevede l'asportazione totale del prepuzio (Figura 2).

Figura 2 - Circoncisione o postectomia

I punti di sutura, riassorbibili, verranno messi "a corona", a circondare tutto il glande (in genere sono 8 punti).

- Plastica del prepuzio secondo due tecniche principali:
1) Tecnica di Duhamel: consiste in una o più incisioni verticali, ricucite poi trasversalmente (Figura 3). Questa tecnica è indicata per le fimosi meno gravi e ha un miglior decorso postoperatorio, in particolare per quanto riguarda il sanguinamento e la disuria (difficoltà ad urinare). I punti di sutura, sempre riassorbibili, saranno di meno rispetto a quelli posizionati per la circoncisione. Inoltre, non essendoci asportazione di pelle, il risultato estetico sarà nettamente migliore.


Figura 3 - Tecnica di Duhamel

2) Circoncisione incompleta: In questo modo il glande risulterà coperto per il 50% e oltre. Anche in quest'ultimo caso i punti sono riassorbibili.

L'intervento viene di solito eseguito in Day Surgery, in sedazione profonda associata ad una anestesia locoregionale, con dimissione del giovane paziente a circa due ore dal risveglio in sala operatoria.

POSSONO ESSERCI COMPLICANZE
Le complicanze che possono verificarsi subito dopo l'intervento chirurgico sono:  

- Dolore;
- Disuria (difficoltà nell'urinare);
- Edema (gonfiore);
- Sanguinamento.

Mentre le complicanze che possono verificarsi a distanza dall'intervento sono: 

- Aderenze (fascia di tessuto fibroso-cicatriziale che si forma a ridosso di tessuti);
- Infezioni;
- Pene invaginato;
- Fistola uretrocutanea;
- Stenosi del meato uretrale esterno;
- Corde fibrose;
- Inestetismi.

COME SI PREVIENE
Un'appropriata igiene dei genitali riduce la comparsa di infiammazioni, di aderenze e di fimosi. È importante una normale pulizia senza tentativi di retrazione forzata, soprattutto nei primi 3 anni di vita. La mucosa del glande e del prepuzio produce normalmente secrezioni biancastre, simili al sebo, dette smegma. Lo smegma serve a lubrificare e a proteggere i genitali e può raccogliersi in sacche sotto il prepuzio. Le sacche di smegma non provocano alcuna irritazione. Al contrario, possono svolgere una utile funzione di rottura delle aderenze del prepuzio nei primi anni di vita.


a cura di: Alessandro Inserra, Silvia Madafferi, Antonio Spagnoli
Unità Operativa di Chirurgia Generale e Toracica
Unità Operativa di Chirurgia Andrologica

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