Ginocchio flesso neurogeno

Stampa Pagina

13 aprile 2018

CHE COS'E'

Il ginocchio flesso neurogeno è una deformità molto comune nei pazienti affetti da esiti di Paralisi Cerebrale Infantile (causa principale), mielomeningocele, sindromi genetiche e malattie neuromuscolari. Il grado della flessione dipende dalla gravità del disturbo motorio da cui è affetto il paziente.

QUALI POSSONO ESSERE LE CAUSE

Le cause sono prenatali (malformazioni cerebrali, infezioni materne e malattie metaboliche, prematurità), perinatali (ipossiemia post-partum, infezioni, lesioni cerebrali) e postnatali (infezioni, lesioni cerebrali).

Le forme spastiche sono le più frequenti e si manifestano in maniera differente in base al tipo di danno cerebrale. Il ginocchio flesso è caratterizzato da spasticità dei muscoli posteriori della coscia (soprattutto flessori mediali del ginocchio) ed insufficienza del muscolo quadricipite (anteriore). Il paziente che cammina ha una modo di atteggiarsi caratteristico con il tronco flesso in avanti, le anche e le ginocchia flesse ed il piede equino (deambulazione sulle punte dei piedi). 

CONSEGUENZE

In tali pazienti la flessione delle ginocchia comporta un disturbo dell'equilibrio e maggior dispendio energetico durante la deambulazione. Inoltre viene a deteriorarsi l'apparato estensore con risalita della rotula e allungamento del tendine rotuleo che possono causare sollecitazioni anomale della rotula con frattura della parte inferiore, insorgenza di dolori alla rotula per infiammazione dovuta allo spostamento dalla sua sede naturale.

PER UNA CORRETTA DIAGNOSI

- Un esame clinico accurato richiede un'adeguata conoscenza dell'anatomia, delle funzioni di base di questa articolazione e del suo comportamento dinamico nell'ambito della deambulazione. La capacità di saper distinguere tra flessione del ginocchio e flessione d'anca, diagnosticare una flessione del ginocchio conseguente a patologie del piede, permette di effettuare un trattamento corretto;

- Esami strumentali: gait analysis (analisi computerizzata della deambulazione), radiografie, Tac. 

QUALE TRATTAMENTO EFFETTUARE

Il trattamento non chirugico dei pazienti affetti da ipertono dei muscoli flessori mediali delle ginocchia o in caso di retrazioni tendinee lievi prevede l'infiltrazione con tossina botulinica, stretching, fisiokinesiterapia, ortesi (applicazione di un tutore o di un'apparecchiatura ortopedica). Nelle forme miopatiche lievi di ginocchio flesso prevede fisiokinesiterapia e applicazione di tutore

I trattamenti chirurgici

a) Allungamento dei tendini flessori mediali del ginocchio (gracile, semimembranoso, semitendinoso). A giudizio del chirurgo, potrà essere effettuato anche l'allungamento dei muscoli ischiocrurali laterali (bicipite femorale). Esistono comunque diverse tecniche chirurgiche per l'allungamento. Nel post-operatorio viene applicata una ginocchiera gessata a doccia, che verrà sostituita quanto prima da un tutore in polietilene che mantiene il ginocchio in estensione; 

b) Abbassamento della rotula (nei casi in cui il tendine rotuleo è allungato, la rotula è alta e il muscolo quadricipite è insufficiente): consiste nel riportare la rotula in posizione più bassa, in modo da consentire al muscolo quadricipite di lavorare in modo più efficace. Nel postoperatorio viene applicata un ginocchiera gessata in estensione che verrà sostituita quanto prima da un tutore articolato al ginocchio tipo DonJoy. La fisiokinesiterapia inizia dalla terza settimana postoperatoria;

c) Osteotomie di estensione del femore (in caso di marcata deformità in flessione rigida del ginocchio): viene corretta la parte finale del femore in modo che il ginocchio arrivi ad estendersi completamente. Il paziente è tutelato nel postoperatorio con una ginocchiera gessata. Dopo un mese, viene effettuata una radiografia di controllo per valutare lo stato di consolidazione dell'osteotomia. Si sostituisce la ginocchiera con un tutore articolato al ginocchio e il paziente inizia fisiokinesiterapia;

d) Epifisiodesi anteriore del femore distale. Nei pazienti con flessione rigida e cartilagini di crescita attive (età inferiore a 12 anni) è possibile applicare anteriormente, a livello delle cartilagini di crescita del femore distale, delle placche da epifisiodesi per bloccare la crescita anteriore del femore e favorire quella posteriore per ottenere l'estensione. La procedura, se eseguita isolatamente, è poco invasiva e non richiede alcun tipo di immobilizzazione. Spesso però viene associata ad altre procedure chirurgiche. 

            pre-operatoria                           post-operatoria

GESTIONE E CONTROLLI PERIODICI DEI PAZIENTI

Il trattamento del ginocchio flesso neurogeno è suscettibile di recidive eventuali che possono richiedere nuovi interventi. E' importante una buona collaborazione con i neuroriabilitatori nel percorso terapeutico. Sono fondamentali controlli ambulatoriali semestrali. 

E' importante far comprendere ai genitori che le visite periodiche ambulatoriali sono importanti per valutare costantemente il grado di deformità raggiunto e che, gli interventi correttivi di qualunque deformità ortopedica devono essere eseguiti a prescindere dal fatto che il paziente deambuli o meno. Questo perché il peggioramento della deformità induce dolore durante la fisiokinesiterapia, dolore a riposo in altri casi e riduzione delle capacità deambulatorie in pazienti deambulanti sia autonomamente che con ausilii. 

CONCLUSIONI

In conclusione, l'importanza del trattamento chirurgico del ginocchio flesso neurogeno è quella di evitare che si instaurino deformità ossee che dovrebbero essere trattate mediante interventi chirurgici sul femore o sulla tibia, più complessi e pesanti per il paziente e per la gestione postoperatoria. 


a cura di: Rosa Russo
Unità Operativa di Ortopedia

in collaborazione con: