Iperidrosi, il trattamento chirurgico

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12 gennaio 2018

Nei pazienti affetti dalle forme più severe di iperidrosi, le difficoltà nelle pratiche quotidiane (scrivere, usare dispositivi elettronici ecc.) e il disagio sociale indotto dal disturbo possono rendere necessaria una procedura chirurgica definitiva.

La finalità della procedura chirurgica è quella di interrompere le vie nervose del sistema simpatico che innervano le regioni corporee maggiormente colpite dall'eccesso di sudorazione: si parla pertanto di simpaticectomia.

IN CHE COSA CONSISTE LA SIMPATICECTOMIA?

La simpaticectomia consiste nella sezione della catena del sistema nervoso simpatico che decorre dall'alto in basso all'interno della gabbia toracica, in vicinanza dell'articolazione tra le costole e le vertebre.

La sezione di questa catena a un determinato livello rende impossibile la trasmissione del segnale nervoso al relativo territorio di innervazione. La simpaticectomia può essere effettuata sia per via percutanea che per via toracoscopica.

La simpaticetomia percutanea si esegue sotto controllo TAC introducendo un particolare ago nello spazio tra le scapole e la colonna vertebrale, per arrivare nelle vicinanze della catena del simpatico che viene poi lesionata mediante coagulazione, iniezione di sostanze alcooliche o infiltrazione di tossina botulinica. La medesima procedura viene quindi ripetuta da lato opposto.

I vantaggi della tecnica percutanea risiedono nella velocità e nella ridotta invasività, mentre lo svantaggio è rappresentato dalla minore precisione rispetto alla tecnica toracoscopica con maggior rischio di causare lesioni ad altre strutture nervose o vascolari.

Questa metodica trova pertanto indicazioni solo in casi molto selezionati in cui ci siano controindicazioni all'esecuzione della tecnica toracoscopica.

La simpaticectomia toracoscopica rappresenta la tecnica chirurgica maggiormente utilizzata: essa è caratterizzata da un'elevatissima percentuale di successo nel caso dell'iperidrosi palmare e ascellare con valori prossimi al 98%.

La tecnica mini-invasiva mediante toracoscopia ha completamente rimpiazzato la vecchia procedura chirurgica eseguita tramite ampia apertura della cavità toracica, che era gravata da numerose complicanze e sequele post-operatorie.

COSA SI INTENDE PER TORACOSCOPIA?

Questa metodica chirurgica mini-invasiva consiste nel posizionare, attraverso una piccola incisione di 5 mm nello spazio tra due costole, una piccola cannula (chiamata trocar) attraverso la quale viene inserita una telecamera all'interno della cavità toracica. Si ottiene così una perfetta visione degli organi contenuti all'interno del torace e mediante strumenti appositamente studiati si possono eseguire vari interventi senza dover eseguire la classica incisione chirurgica, molto dolorosa ed anti-estetica.

LA SIMPATICECTOMIA TORACOSCOPICA

In anestesia generale si eseguono due piccole incisioni di 5 mm nel cavo dell'ascella. Attraverso questi piccoli tagli vengono inserite all'interno della cavità toracica due speciali cannule (trocar); la fase di introduzione viene eseguita sotto costante controllo visivo grazie all'uso di particolari trocar trasparenti che consentono di individuare i diversi strati della parete fino all'entrata in torace. In tal modo il rischio di causare danni al polmone viene praticamente azzerato. Attraverso una di queste cannule si introduce una telecamera ad alta definizione che consente una visuale perfetta della cavità toracica. La seconda cannula viene usata per introdurre gli strumenti operativi.

Al fine di creare lo spazio necessario per avere una buona visuale della catena del simpatico si introduce nella cavità toracica un gas (anidride carbonica) in modo da far collassare parzialmente il polmone.

E' quindi agevole individuare la catena del simpatico che viene isolata con una piccola incisione del foglietto di rivestimento della pleura che la ricopre. In base alla regione maggiormente interessata dall'eccessiva sudorazione, si deciderà a quale livello interrompere la catena del simpatico mediante l'applicazione di clip in titanio. In particolare per l'iperidrosi del viso e del capo si agisce a livello della seconda articolazione costo-vertebrale, per le mani a livello della terza e per le ascelle a livello della quarta articolazione costo-vertebrale. Preferiamo l'uso delle clip, al posto della semplice sezione del tronco simpatico, per avere l'opportunità di rendere reversibile la procedura in caso di comparsa di complicazioni precoci.

Dopo aver interrotto con le clip la catena del simpatico si fa fuoriuscire l'anidride carbonica e si rimuovono la telecamera e le due cannule. La durata complessiva della procedura è di circa un'ora. La stessa procedura viene quindi ripetuta dal lato opposto a distanza di un mese circa. 

POSSIBILI COMPLICANZE

L'intervento in toracoscopia è gravato da un tasso di complicazioni estremamente ridotto (< 0,1%).

Le maggiori complicanze sono le seguenti:

- Pneumotorace residuo: è possibile che non tutta l‘anidride carbonica riesca a uscire dalla cavità toracica alla fine dell'intervento. Generalmente essa non crea problemi clinici e non richiede trattamento, riassorbendosi progressivamente in modo spontaneo nelle 24-48 ore successive alla procedura. Nel caso insorga una difficoltà respiratoria si inserisce attraverso l'incisione ascellare un tubicino per favorire l'uscita del gas e far espandere del tutto il polmone.

- Emorragia: è un'evenienza rarissima che viene comunque controllata durante la procedura stessa. Le strutture nervose su cui si va ad intervenire non sono significativamente vascolarizzate, per cui è difficile vedere uscire una sola goccia di sangue. L'eventuale sanguinamento dall'incisione cutanea viene trattato con sutura emostatica.

- Sindrome di Bernard-Horner: questa complicanza è causata dalla lesione del primo ganglio della catena simpatica. La S. di Horner provoca un caratteristico aspetto assonnato in quanto la palpebra superiore dell'occhio del lato affetto tende a rimanere un po' abbassata (ptosi palpebrale) e la pupilla è ristretta (miosi).

È una complicanza molto rara in quanto la sezione della catena simpatica si esegue a livello del 2° o, molto più spesso, a livello del 3° o 4° ganglio. L'uso delle clip al posto della coagulazione per la sezione del tronco simpatico ha ulteriormente ridotto questa complicanza, che tende spesso a regredire spontaneamente in poche settimane. Nei ragazzi l'iperidrosi del volto è molto rara rendendo ancora più improbabile la comparsa di questa complicanza.

- Recidiva dell'iperidrosi: questa problematica è molto rara (circa 1%) e può essere immediata o tardiva (dopo alcuni mesi o anni). La recidiva immediata è in genere dovuta ad un'incompleta sezione della catena simpatica, quella tardiva è probabilmente secondaria a una rigenerazione del tessuto nervoso.

In entrambi i casi è possibile eseguire una revisione con la stessa metodica. 

EFFETTI COLLATERALI

L'effetto collaterale più rilevante è rappresentato dalla cosiddetta sudorazione compensatoria. Essa si manifesta in quanto la sudorazione bloccata a livello di un distretto corporeo causa un incremento della sudorazione in altre sedi come il tronco e le cosce.

L'intensità del fenomeno è variabile e spesso è appena percepibile o comunque molto ben tollerata rispetto ai fastidi provocati dall'iperidrosi. In una minoranza dei casi (1-2%) può raggiungere livelli molto fastidiosi e questi rappresentano i casi che a lungo termine restano meno soddisfatti dalla procedura.

Il trattamento di questo effetto collaterale è di tipo topico o farmacologico.

Un altro effetto collaterale più raro e particolare è rappresentato dalla iperidrosi gustativa per cui i pazienti operati possono avere delle crisi di sudorazione al viso quando mangiano alcuni tipi di alimenti o anche alla semplice visione degli stessi.

IL RICOVERO

L'intervento viene eseguito in regime di ricovero ordinario con necessità di permanere in ospedale per 24 ore (una notte).

Prima della dimissione viene eseguita una radiografia di controllo per escludere la presenza di un significativo pneumotorace residuo. Nel caso in cui si debba procedere all'inserimento del drenaggio nel torace per eliminare il pneumotorace, sarà necessario prolungare di un ulteriore giorno la degenza.

La scelta dell'intervento in due tempi è motivata dall'ipotetico rischio di sviluppare uno pneumotorace bilaterale con conseguente grave difficoltà respiratoria. Generalmente si sceglie di trattare in prima istanza il lato destro per rendere subito "normale" la mano destra, più importante nei rapporti sociali.


a cura di: Francesco De Peppo
Unità operativa di Chirurgia pediatrica
In collaborazione con: