Linfoma non Hodgkin (LNH)

Gruppo di neoplasie del sistema linfatico. Le cause sono ancora sconosciute. Con le terapie di cui disponiamo, oggi guarisce più del 70% dei pazienti in età pediatrica
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01 giugno 2020

CHE COS'È
Il linfoma non Hodgkin (LNH) non è una singola malattia ma piuttosto un gruppo di neoplasie strettamente imparentate che colpiscono il sistema linfatico. I differenti tipi di linfoma non Hodgkin hanno molte caratteristiche in comune, ma si differenziano per:

- L'aspetto microscopico delle cellule;
- Le modalità di accrescimento;
- La sede di sviluppo.

I linfoma non Hodgkin si dividono in due grandi categorie:

-  Linfoma non Hodgkin a cellule B che derivano dall'anomalo sviluppo dei linfociti B;
-  Linfoma non Hodgkin a cellule T che derivano dall'anomalo sviluppo dei linfociti T.

Il linfoma non Hodgkin può manifestarsi in uno o più linfonodi, organi linfoidi specializzati e nei tessuti linfoidi localizzati in vari organi (apparato gastrointestinale, polmone, etc.).
Dalla sede di partenza i linfociti anomali possono migrare attraverso i vasi coinvolgendo più organi (malattia sistemica o generalizzata), oppure possono rimanere localizzati (malattia localizzata).

QUALI SONO LE CAUSE
Le cause esatte dei linfomi non Hodgkin sono sconosciute. Sono tuttavia noti alcuni fattori di rischio:

- Esposizione a sostanze chimiche (pesticidi, fertilizzanti, solventi);
- Infezione da virus di Epstein Barr (il virus che causa la mononucleosi);
- Infezione da virus HTLV-1;
- Infezione da HIV;
- Familiarità, anche se non è documentata una vera e propria ereditarietà;
- Trapianto d'organo.

In ogni caso, una relazione ben definita non è stata ancora confermata e non è detto che qualora esistano dei fattori di rischio, necessariamente si vada incontro alla malattia.

QUALI SONO I SINTOMI
Non ci sono sintomi specifici di linfoma non Hodgkin.
La presentazione più comune del linfoma non Hodgkin è un aumento di volume di alcuni linfonodi che non danno dolore, al collo, sotto le ascelle all'inguine o in altre sedi. Meno comunemente il linfoma non Hodgkin si può presentare senza linfonodi aumentati di volume. In alcuni pazienti sono presenti altri sintomi: febbre, perdita di peso, sudorazione notturna, brivido, astenia, prurito. Di solito non compare dolore specie nelle forme in uno stadio iniziale.
Chiaramente non tutti coloro che hanno questi sintomi hanno il linfoma, tuttavia se questi sintomi sono persistenti, è necessario eseguire degli accertamenti diagnostici.
Se c'è il sospetto di un linfoma bisognerà intraprendere una serie di accertamenti per arrivare alla diagnosi.
Questi test sono:

- Esami ematochimici;
- Radiografia del torace,TC total body, PET/TAC, risonanza magnetica nucleare (riservata ai casi con localizzazioni a livello del sistema nervoso centale);
- Esame citomorfologico ed istologico del midollo osseo, a seconda dei casi esame del liquor cerebrospinale;
- Biopsia del linfonodo.

COME SI FA LA DIAGNOSI

La storia clinica del paziente e la visita sono essenziali per sospettare la diagnosi di linfoma non Hodgkin che verrà poi confermata dagli esami del sangue e strumentali (ecografia, radiografia, TC, PET/TC). Gli esami permettono di valutare l'estensione della malattia e di indirizzare ad uno o più trattamenti mirati a ottenere una remissione completa.

COME SI CURA
Lo schema di trattamento da utilizzare dipende da molti fattori: il tipo e grado di linfoma non Hodgkin, l'estensione della malattia e vari fattori prognostici.
I trattamenti utilizzati comprendono:

- Chemioterapia;
- Radioterapia;
- Nuove terapie biologiche;
- Trapianto di cellule staminali (riservato solo ai casi resistenti o in recidiva).

Lo scopo del trattamento è di ottenere la Remissione Completa, vale a dire la scomparsa di tutti i sintomi, delle manifestazioni cliniche, delle alterazioni degli esami di laboratorio e strumentali determinati dalla presenza di cellule tumorali.
Nel trattamento del linfoma non Hodgkin come di altre neoplasie, possiamo distinguere tra terapie standard, che sono quelle comunemente usate, e sperimentali che sono in corso di studio.

La chemioterapia
Le modalità di somministrazione della chemioterapia sono:

- Per iniezione endovenosa (la modalità più frequente);
- Per bocca.

Se si prevede un trattamento per via endovenosa di lunga durata, il medico può proporre l'inserimento di un catetere venoso temporaneo o permanente per somministrare farmaci e altra terapia in modo più comodo, indolore e per non danneggiare le vene periferiche che possono essere seriamente rovinate dai chemioterapici.
I chemioterapici hanno lo scopo di distruggere le cellule tumorali, ma hanno anche vari effetti collaterali.
L'associazione di più farmaci incrementa l'efficacia del trattamento, ma non può eliminare gli inevitabili effetti collaterali.
La chemioterapia agisce su tutte le cellule dell'organismo che si moltiplicano e colpisce quindi non solo le cellule tumorali, ma anche le cellule sane.
Le cellule sane che risultano più spesso colpite dalla chemioterapia sono le cellule del midollo osseo, dei follicoli piliferi, del tratto gastrointestinale e del sistema riproduttivo.
Come risultato, gli effetti collaterali più comuni sono:

- Anemia;
- Infezioni;
- Emorragie;
- Perdita di capelli;
- Infiammazioni delle mucose;
- Difficoltà nella deglutizione;
- Nausea o vomito;
- Stitichezza o diarrea.

La radioterapia
Nella radioterapia viene sfruttata l'energia dei raggi X per uccidere le cellule tumorali ed eliminare il tumore. È una terapia locale che agisce solo sulle cellule neoplastiche dell'area trattata; in base al tipo di tumore, la radioterapia può essere utilizzata da sola o in combinazione con la chemioterapia.
"Campo di irradiazione" è il termine usato per indicare la parte del corpo che deve essere irradiata. Poiché l'estensione del linfoma non è sempre definibile con precisione, la radioterapia è confinata ai linfonodi e alle aree strettamente adiacenti. I campi di irradiazione sono stabiliti caso per caso in base al tipo e all'estensione della malattia. Il paziente viene esposto alle radiazioni in sedute giornaliere di pochi minuti: la dose totale prescritta viene raggiunta gradualmente, in alcune settimane.

Le Terapie Biologiche
La terapia biologica (inclusa l'immunoterapia) è un trattamento che sfrutta la capacità di difesa dello stesso organismo malato per trattare il tumore o per ridurre gli effetti collaterali causati dalle terapie.
Queste terapie possono agire direttamente o ripristinare le naturali difese contro la malattia.
Tali trattamenti includono:

Anticorpi monoclonali;
- Immunoterapia.

Gli anticorpi monoclonali (MAbs) sono simili ad un missile guidato che raggiunge il suo obiettivo.
Ogni anticorpo monoclonale agisce specificamente contro un preciso antigene. Utilizzando nuove tecniche è attualmente possibile produrre una grande quantità di anticorpi monoclonali che diretti contro un singolo antigene, espresso ad esempio sulla superficie delle cellule tumorali.
Il RituxiMAb è stato il primo anticorpo monoclonale ad essere utilizzato nel trattamento di numerosi linfomi aggressivi.
Il RituxiMAb è diretto contro l'antigene CD20 presente sulla superficie di quasi tutti i linfociti B, ed è in grado di eliminare sia le cellule linfomatose che le cellule B normali. Si pensa che le cellule linfomatose vengano attaccate dal sistema immune in risposta al legame della cellula con il l'anticorpo monoclonale. Poiché i linfociti normali più giovani non possiedono l'antigene CD20, non vengono colpiti dall'anticorpo monoclonale RituxiMAb. Di conseguenza, una volta terminato il trattamento con l'anticorpo monoclonale, i linfociti B maturi vengono rigenerati dai linfociti più giovani.

L'Immunoterapia è un metodo proposto in tempi relativamente recenti per la cura dei tumori e che, per certi versi, potrebbe essere considerata un'evoluzione del trattamento con anticorpi. Infatti, anche i farmaci immunoterapici sono messi a punto per raggiungere bersagli costituiti da specifiche molecole. L'effetto dell'interazione fra un immunoterapico e la sua molecola bersaglio è quello di potenziare i meccanismi che l'organismo mette in atto per contrastare la malattia o, meglio ancora, quello di evitare che le cellule tumorali riescano a contrastare i linfociti che sono in grado di eliminarle. Le cellule dei tumori riescono, infatti, a evitare di essere distrutte, ad esempio "spegnendo" i linfociti prodotti a questo scopo. I linfociti T hanno sulla loro membrana dei recettori che fungono da interruttori: alcuni di essi li attivano, altri li disattivano. L'efficacia finale dell'azione di queste cellule contro i tumori dipende dal bilancio tra messaggi di attivazione e messaggi di inattivazione che arrivano alla cellula dai recettori.
I farmaci immunoterapici, sono denominati in inglese "Immune Checkpoint Inhibitors (ICIs)" traducibile in italiano come inibitori delle molecole "di blocco" della risposta immunitaria, perché inibiscono l'azione dei recettori che impediscono ai linfociti T di distruggere le cellule tumorali. Le cellule tumorali si "difendono" dai linfociti T per mezzo di una molecola presente sulla loro membrana, denominata PD-L1, che, legandosi alla molecola PD-1 presente sulla superficie dei linfociti T, comunica al linfocita T di non attaccarle. In campo oncologico sono stati messi a punto vari farmaci che agiscono su questo meccanismo. Si tratta di anticorpi monoclonali che si legano, rispettivamente, alla PD-1 o alla PD-L1. L'esito di ambedue i legami è quello di evitare che l'interazione fra PD-1 e PD-L1 blocchi i linfociti T in grado di attaccare e di eliminare le cellule del tumore.

QUAL È LA PROGNOSI
Negli ultimi 20 anni la percentuale di pazienti con linfoma che va incontro a remissione completa è aumentata significativamente. Nei bambini e nei ragazzi di età compresa tra 2 e 20 anni, le probabilità di guarigione sono superiori al 70%.


a cura di: Roberta Caruso
Unità Operativa di Onco-Ematologia
In collaborazione con: