Malnutrizione "per difetto" o iponutrizione

Si manifesta con una riduzione della crescita in peso e talvolta in statura. In alcuni casi è sufficiente un'idonea gestione della nutrizione, in altri è necessaria una terapia mirata
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09 luglio 2020


CHE COS'É

La malnutrizione, secondo la definizione della Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), è uno sbilanciamento fra l'introito di energia e nutrienti e il fabbisogno degli stessi per la crescita e il mantenimento di specifiche funzioni dell'organismo. Rientrano nella categoria della malnutrizione sia l'iponutrizione o malnutrizione "per difetto" (difetto di peso) sia la ipernutrizione o malnutrizione "per eccesso" (eccesso di peso).
La frequenza della malnutrizione "per difetto" nella popolazione pediatrica generale negli ultimi 30 anni in Europa e in America ha valori che oscillano tra il 9 e il 47%.
Dati più precisi si hanno nella popolazione pediatrica ospedalizzata in Italia: una condizione di malnutrizione acuta è presente in circa 1/3 dei pazienti ospedalizzati mentre una condizione di malnutrizione cronica si riscontra nel 17% dei pazienti.

QUALI SONO LE CAUSE
Fondamentalmente un bambino può essere malnutrito perché mangia meno di quanto dovrebbe.
Accade nel caso di:

- Prescrizioni dietetiche incongrue;
- Ospedalizzazione;
- Anoressia nervosa;
- Restrizione di liquidi;
- Insufficienza cardiaca;
- Fabbisogni energetici o proteici aumentati per ipermetabolismo (ad esempio ustioni);
- Perdite eccessive (vomito, diarrea cronica e/o ematica, enteropatie proteino-disperdenti, aumentato transito intestinale, fistole ed enterostomie prossimali, ustioni, proteinuria);
- Perché non riesce ad assimilare quello che mangia (maldigestione o malassorbimento o mancato utilizzo dei nutrienti).

Più precisamente sulla base della causa la malnutrizione "per difetto" può essere distinta in:

Malnutrizione primaria: non causata da una malattia e quindi provocata da fattori ambientali/comportamentali, vale a dire da una gestione nutrizionale non corretta;
Malnutrizione secondaria: causata da una malattia intestinale o non intestinale;
- Malnutrizione mista: in cui coesistono entrambe le precedenti condizioni.

Nella tabella sono riassunte le principali malattie che possono causare malnutrizione "per difetto".

Malattie gastrointestinali

Mediche

 

- Poliallergie alimentari gravi

- Celiachia

- Fibrosi cistica

- Atresia delle vie biliari

- Malattie infiammatorie croniche intestinali

- Diarrea grave protratta

- Pancreatite

- Pseudo-ostruzione intestinale cronica

- Enterocolite necrotizzante

- Enteropatie vascolari

- Linfangectasia intestinale

Chirurgiche


- Sindrome dell'intestino corto

- Malformazioni gastrointestinali

- Megacolon congenito

- Enterostomie prossimali

- Fistole enterocutanee


Malattie extraintestinali

- Prematurità, patologie tumorali, traumi, ustioni, sepsi

- Malattie chirurgiche e malattie croniche: dei reni, del cuore, del fegato, del sistema immunitario, metaboliche, neuromuscolari

- Malattie psichiatriche

- Malattie malformative

- Trapianti d'organo

Tutte le condizioni che necessitano di:

- Non assumere nulla per bocca per più di 4 giorni

- Riduzione del 50% degli apporti alimentari per più di 7-10 giorni

 

COME SI MANIFESTA
La malnutrizione "per difetto" può essere acuta (detta anche "wasting") quando si sviluppa velocemente in un periodo di meno di 3 mesi o cronica (detta anche "stunting") quando si sviluppa più lentamente, nel giro di più di 3 mesi. Il wasting è caratterizzato prevalentemente da una riduzione del peso (rispetto alla altezza del bambino) mentre lo stunting è caratterizzato da un arresto della velocità di crescita staturale che può essere anche irreversibile ed è in genere legato a un deficit grave di nutrienti.

COME SI FA LA DIAGNOSI
Allo scopo di diagnosticare tempestivamente una condizione di malnutrizione "per difetto" è importante portare il bambino ai bilanci di salute pediatrici periodici e, in caso di sospetto, effettuare uno stretto controllo clinico con il proprio pediatra.
La diagnosi di malnutrizione "per difetto" infatti, può essere facilmente fatta dal pediatra facendo riferimento alle curve di crescita (o curve dei percentili) dei bambini. Infatti, il miglior indicatore dello stato nutrizionale in età pediatrica è proprio la crescita
Il pediatra può rilevare direttamente alcune misure (peso, altezza, circonferenza cranica, circonferenza del braccio, plica tricipitale) e ne può calcolare altre (peso per età, peso per altezza, altezza per età, body mass index o BMI, circonferenza muscolare del braccio). Queste misure vengono confrontate, grazie a delle apposite curve (le curve dei centili o percentili), con quelle di una popolazione pediatrica di pari età. Saranno poi controllate nel tempo permettendo una corretta valutazione della crescita e una diagnosi precoce di malnutrizione per difetto.
Le misure vanno sempre effettuate da personale esperto e con metodi standardizzati e devo essere sempre precedute da un'attenta raccolta della storia del bambino e da una visita altrettanto attenta.
Particolare importanza ha la storia alimentare: il genitore può essere invitato a redigere un diario alimentare ossia a descrivere quantità e qualità degli alimenti assunti dal piccolo negli ultimi 3 giorni. Il controllo nel tempo di queste misurazioni e informazioni permette, inoltre, di verificare l'efficacia dell'intervento nutrizionale eventualmente adottato.
Naturalmente nel caso di una sospetta malnutrizione secondaria, vale a dire causata da una malattia, il pediatra dovrà diagnosticarla avvalendosi eventualmente anche dell'aiuto di altri specialisti come il gastroenterologo, se sospetta una condizione di malassorbimento o maldigestione intestinale.  

COME SI CURA
La correzione della malnutrizione primaria (quella non causata da una malattia ma da una non corretta gestione della nutrizione) viene realizzata:

- Attraverso un calcolo corretto dei fabbisogni nutrizionali;
- Con la messa a punto di un piano nutrizionale/dietetico che preveda anche una corretta distribuzione dei nutrienti e un sufficiente apporto non solo calorico ma anche idrico. Questo tipo di piano nutrizionale può essere redatto in prima battuta dal pediatra curante che in qualche caso potrà avvalersi dell'aiuto di un consulente specialista esperto (gastroenterologo nutrizionista e dietologo) soprattutto in quei casi in cui il piano sia più difficile da realizzare per particolari caratteristiche della dieta (diete di esclusione per pazienti allergici, diete senza glutine per pazienti celiaci, diete vegetariane per particolari scelte familiari, etc).

Nel caso in cui invece la malnutrizione sia causata da una malattia (intestinale o non intestinale, localizzata o generalizzata) potrebbe essere necessario, sempre dopo valutazione specialistica, l'avvio di una nutrizione artificiale (nutrizione enterale, nutrizione parenterale). Tali programmi necessitano di una stretta sorveglianza clinica specialistica, devono essere realizzati da centri specializzati e di riferimento e sono attuabili anche a domicilio.
A volte il non corretto raggiungimento dei fabbisogni calorici e idrici è legato a disturbi del comportamento alimentare: in questi casi il pediatra può avvalersi dell'ausilio di specialisti della neuropsichiatria infantile e di psicologi e richiedere una valutazione specialistica gastroenterologica/nutrizionale per l'avvio di un programma di nutrizione artificiale di supporto temporaneo. 


a cura di: Teresa Capriati, Domenica Elia, Daniela Marino, Antonella Diamanti
Unità Operativa di Epato-gastro e Nutrizione
in collaborazione con: