La malnutrizione, secondo la definizione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, è uno squilibrio tra la quantità di cibo e nutrienti necessari all'organismo per la crescita e il mantenimento delle sue specifiche funzioni e la quantità di nutrienti effettivamente assunta.

Rientrano nella categoria della malnutrizione sia l'iponutrizione o malnutrizione per difetto (difetto di peso) sia la ipernutrizione o malnutrizione per eccesso (eccesso di peso).

Italia e Stati Uniti presentano da decenni le maggiori percentuali di bambini con eccesso di peso, sebbene negli ultimi anni i valori siano in lieve riduzione in Italia per alcune fasce di età: siamo passati dal 23,2% di bambini sovrappeso nel periodo 2008-2009 al 21,3% nel 2016, mentre i bambini obesi sono passati dal 12% nel biennio 2008-2009 al 9,3% del 2016. Il problema rimane comunque tra i più preoccupanti per i bambini di oggi e per gli adulti di domani.

In più del 95% dei casi l'obesità è primitiva o essenziale, cioè non è causata da una malattia. L'obesità essenziale ha origine da più fattori.

È sempre il risultato di uno squilibrio fra la quota di energia ingerita e quella consumata dall'organismo ma a essa possono contribuire anche fattori genetici (la predisposizione conta per oltre il 50%) e ambientali, quali:

• Lo stato nutrizionale materno durante la gravidanza;
• Il peso alla nascita;
• Il tipo di allattamento;
• La velocità di crescita nel primo anno di vita;
• L'alimentazione;
• Il livello di sedentarietà o viceversa l'intensità dell'attività fisica.

Tra i bambini con eccesso di peso solo una piccola quota (meno del 5%) ha malattie genetiche o endocrine che predispongono all'obesità oppure è obesa per via dei farmaci che deve assumere.

È compito del pediatra individuare precocemente queste forme in base ai sintomi e a un'accurata raccolta della storia del bambino che dovrà sempre comprendere:

• L'età in cui si presenta l'obesità;
• L'eventuale associazione con arresto o riduzione della velocità di crescita in statura;
• Lo sviluppo neuro-psicomotorio;
• La presenza di deformità, anche a carico del volto (dismorfismi);
• L'utilizzo di farmaci (corticosteroidi, valproato sodico, risperidone, fenotiazine, ciproeptadina, etc).

In base al sospetto, il pediatra potrà richiedere esami specifici per valutare anche le obesità su base endocrina e quelle su base genetica.

L'obesità è una condizione clinica caratterizzata da un eccesso di massa grassa che riduce le aspettative di vita e di salute.
In realtà, non vi è unanime accordo tra i ricercatori sulle metodiche più idonee per identificare il limite tra normopeso, sovrappeso e obesità in età pediatrica.

L'eccesso di peso iniziato in età evolutiva, in ogni caso, tende a persistere anche in età adulta (il 70-80% degli adolescenti obesi tende a diventare un adulto obeso) per cui è molto importante una diagnosi precoce di malnutrizione per eccesso e un altrettanto tempestivo intervento terapeutico.

Come nella malnutrizione per difetto, anche nella malnutrizione per eccesso bastano le misure antropometriche (peso, altezza/lunghezza, rapporto peso/lunghezza e calcolo del body mass index o BMI) per definire il sovrappeso o l'obesità e anche per stimare il semplice rischio di sovrappeso.

Nei bambino di età sotto i 2 anni è importante il rapporto peso/lunghezza ossia non c'è un peso ideale in assoluto ma è importante che il bambino abbia un peso ben proporzionato alla sua altezza mentre per i bambini con una età superiore ai 2 anni si considera il cosiddetto indice di massa corporea (BMI o indice di Quetelet) calcolato dividendo il peso, espresso in kg, per il quadrato della statura, espressa in metri.

Questi dati nel caso del bambino vanno sempre confrontati con le curve normali di crescita per età e vanno controllati nel tempo per valutarne l'andamento.

In Tabella 1 sono riportati i criteri per definire sovrappeso e obesità secondo le ultime linee guida della Società Italiana di Pediatria (SIP) e della Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica (SIEDP).

Tabella 1. Definizione di obesità e sovrappeso per fasce di età in base ai percentili del rapporto peso/statura e al del BMI

È importante, quando si valuta un bambino con sovrappeso o obesità considerare anche l'eventuale presenza di altre malattie come:

• Ipertensione arteriosa;
• Pre-diabete e diabete mellito;
• Dislipidemia;
• Steatosi epatica non alcolica;
• Reflusso gastro-esofageo;
• Sindrome dell'ovaio policistico;
• Disturbi respiratori nel sonno;
• Complicanze ortopediche;
• Ipertensione endocranica idiopatica;
• Problematiche psicosociali;
• Disturbo da alimentazione incontrollata.

Tutte queste condizioni segnalano una situazione di malnutrizione per eccesso più grave, che potrebbe richiedere una gestione multidisciplinare in strutture specialistiche di secondo e terzo livello.

Gli obiettivi della terapia della malnutrizione per eccesso sono diversi a seconda della gravità dell'eccesso i peso (o eccesso ponderale) e dell'età del bambino.
In particolare nei bambini in sovrappeso che hanno meno di 5 anni bisogna ottenere un rallentamento della crescita ponderale e in quelli obesi bisogna ottenere una condizione di "fermopeso".

Nei bambini di età compresa tra i 5 e gli 11 anni già nel sovrappeso si deve ottenere un "fermopeso" mentre nell'obesità bisogna puntare a un calo ponderale non superiore a mezzo kg/settimana.
Infine nei bambini con età superiore a 11 anni, l'obiettivo nel sovrappeso è il "fermopeso" mentre nell'obesità si punta a un calo ponderale non superiore a 1 kg/settimana.

Questi obiettivi possono essere raggiunti con una terapia dietetica e comportamentale. Le linee guida sconsigliano l'uso di diete ipocaloriche se non in casi assolutamente selezionati.
Molto importanti sono invece le corrette abitudini alimentari e alcune norme comportamentali riportate in Tabella 2:

Tabella Consigli dietetici e comportamentali

Il trattamento dell'obesità nella malnutrizione per eccesso deve essere garantito da un supporto multidisciplinare che coinvolga più professioni a più livelli di complessità: il pediatra di famiglia non può gestire da solo un'obesità complicata (in questi casi deve chiedere aiuto a strutture specialistiche di secondo e terzo livello).

È importante, inoltre, che la gestione dell'obesità sia curata non solo dai professionisti sanitari ma da tutte quelle professionalità che lavorano con i bambini, per cui le politiche sanitarie devono garantire un'adeguata promozione della salute e assicurare che tutti i luoghi frequentati dai bambini (non solo la scuola!), collaborino al fine di garantire un corretto stile di vita.

Trattamenti di secondo livello come la farmacoterapia e la chirurgia bariatrica hanno indicazioni limitate, perché la loro efficacia è limitata a casi che devono essere attentamente selezionati.

Nei bambini con età superiore o uguale ai 12 anni in cui è fallito l'intervento sullo stile di vita per limitare l'incremento ponderale, si può considerare l'indicazione alla farmacoterapia.

L'indicazione alla chirurgia bariatrica è accettabile in pazienti adolescenti già sviluppati (stadio puberale 4-5 sec. Tanner e raggiungimento o avvicinamento al target staturale) con:

• BMI superiore o uguale a 40 kg/m2 e malattie associate non gravi come lievi apnee ostruttive nel sonno (indice di apnea/ipopnea o AHI superiore a 5), ipertensione arteriosa, dislipidemia, ridotta tolleranza glucidica;
• BMI superiore o uguale a 35 kg/m2 e almeno una malattia associata grave come il diabete mellito di tipo 2, apnee ostruttive nel sonno moderate-gravi (AHI superiore a 15), ipertensione endocranica benigna, steatoepatite non alcolica con fibrosi significativa.

La psicoterapia va invece incoraggiata in tutti i casi che possono necessitare di supporto psicologico.

La prevenzione dell'obesità e della malnutrizione per eccesso deve essere avviata fin dall'epoca prenatale prevenendo un peso alla nascita troppo basso o troppo alto, prematurità e altre complicanze.

In epoca post-natale invece è importante seguire alcune norme comportamentali: evitare l'assunzione di bevande zuccherate nei primi due anni di vita, e non incrementare la quota proteica più di quanto indicato dai livelli di assunzione raccomandati.

La Società Italiana di Pediatria e la Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica hanno elaborato un utile decalogo per la prevenzione della malnutrizione per eccesso:

1. Controllare il peso e la statura con regolarità (almeno ogni sei mesi);
2. Fare cinque pasti al giorno evitando i "fuoripasto";
3. Consumare almeno cinque porzioni di frutta o verdura al giorno;
4. Bere molta acqua limitando le bevande zuccherate;
5. Ridurre i grassi a tavola, in particolare salumi, fritti, condimenti, dolci;
6. Evitare di utilizzare il cibo come "premio";
7. Privilegiare il gioco all'aperto, possibilmente almeno un'ora al giorno;
8. Camminare a piedi in tutte le occasioni possibili;
9. Praticare uno sport con regolarità. Non importa essere campioni a tutti i costi, ma fare esercizio fisico e divertirsi;
10. Limitare la "videodipendenza" durante il tempo libero: massimo 2 ore al giorno.