Malnutrizione "per eccesso" o ipernutrizione

Obesità e sovrappeso nel bambino sono tra i problemi sanitari più gravi del nostro Paese. Mettono in pericolo la salute dei bambini e degli adulti di domani
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14 luglio 2020


CHE COS'È

La malnutrizione, secondo la definizione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), è uno sbilanciamento fra l'introito di energia e nutrienti e il fabbisogno degli stessi per la crescita e il mantenimento di specifiche funzioni dell'organismo.
Rientrano nella categoria della malnutrizione sia l'iponutrizione o malnutrizione "per difetto" (difetto di peso) sia la ipernutrizione o malnutrizione "per eccesso" (eccesso di peso).
Italia e Stati Uniti presentano da decenni le maggiori percentuali di bambini con eccesso di peso sebbene negli ultimi anni i valori siano in lieve riduzione in Italia per alcune fasce di età: siamo passati dal 23,2% di bambini sovrappeso del 2008/2009 al 21,3% nel 2016, mentre i bambini obesi sono passati dal 12% del 2008/2009 al 9,3% del 2016. Il problema rimane comunque tra i più preoccupanti per i bambini di oggi e per gli adulti di domani.

QUALI SONO LE CAUSE
In più del 95% dei casi l'obesità è primitiva o essenziale cioè non è causata da una malattia. L'obesità essenziale ha origine da più fattori. È sempre il risultato di uno squilibrio fra la quota di energia ingerita e quella consumata dall'organismo ma ad essa possono contribuire anche fattori genetici (la predisposizione conta per oltre il 50%) e ambientali:

- Lo stato nutrizionale materno durante la gravidanza;
- Il peso alla nascita;
- Il tipo di allattamento;
- La velocità di crescita nel primo anno di vita;
- L'alimentazione;
- Il livello di sedentarietà o viceversa l'intensità dell'attività fisica.

Tra i bambini con eccesso di peso solo una piccola quota (meno del 5%) ha malattie genetiche o endocrine che predispongono all'obesità oppure è obesa per via dei farmaci che deve assumere.
È compito del pediatra individuare precocemente queste forme in base ai sintomi e a un'accurata raccolta della storia del bambino che dovrà sempre comprendere:

- L'età di insorgenza dell'obesità;
- L'eventuale associazione con arresto o riduzione della velocità di crescita in statura;
- Lo sviluppo neuropsicomotorio;
- La presenza di deformità, anche a carico del volto (dismorfismi);
- L'utilizzo di farmaci (corticosteroidi, valproato sodico, risperidone, fenotiazine, ciproeptadina, etc).

In base al sospetto il pediatra potrà richiedere esami specifici per valutare anche le obesità su base endocrina e quelle su base genetica.

COME SI MANIFESTA
L'obesità è una condizione clinica caratterizzata da un eccesso di massa grassa che riduce le aspettative di vita e di salute. In realtà non vi è unanime accordo tra i ricercatori sulle metodiche più idonee per identificare il limite tra normopeso, sovrappeso e obesità in età pediatrica.
L'eccesso di peso iniziato in età evolutiva, in ogni caso, tende a persistere anche in età adulta (il 70-80% degli adolescenti obesi tende a diventare un adulto obeso) per cui è molto importante una diagnosi precoce di malnutrizione "per eccesso" e un altrettanto tempestivo intervento terapeutico.

COME SI FA LA DIAGNOSI
Come nella malnutrizione "per difetto" anche nella malnutrizione "per eccesso" bastano le misure antropometriche (peso e altezza/lunghezza e rapporto peso/lunghezza, calcolo del body mass index o BMI) per definire il sovrappeso o l'obesità e anche per stimare il semplice rischio di sovrappeso.
Nei bambino di età sotto i 2 anni è importante il rapporto peso/lunghezza ossia non c'è un peso ideale in assoluto ma è importante che il bambino abbia un peso ben proporzionato alla sua altezza mentre per i bambini con una età superiore ai 2 anni si considera il cosiddetto indice di massa corporea (BMI o indice di Quetelet) calcolato dividendo il peso, espresso in kg, per il quadrato della statura, espressa in metri.  Questi dati nel caso del bambino vanno sempre confrontati con le curve normali di crescita per età e vanno controllati nel tempo per valutarne l'andamento.
In Tabella sono riportati i criteri per definire sovrappeso e obesità secondo le ultime linee guida della Società Italiana di Pediatria (SIP) e della Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica (SIEDP).

Tabella Definizione di obesità e sovrappeso in base al rapporto peso/statura e al body mass index (BMI), in base ai percentili suddivisi per età:

ETÀ

 

meno di 2 anni

- Rischio di sovrappeso: rapporto peso-lunghezza 85-97° percentile

- Sovrappeso: rapporto peso/lunghezza 97-99° percentile

- Obesità: rapporto peso/lunghezza superiore o uguale al 99° percentile

2-5 anni

- Rischio di sovrappeso: BMI 85- 97° percentile

- Sovrappeso: BMI 97-99° percentile

- Obesità: BMI superiore o uguale al 99° percentile

più di 5 anni

- Sovrappeso: BMI 85-97° percentile

- Obesità: BMI 97-99° percentile

- Obesità grave: BMI superiore o uguale al 99° percentile

 

È importante, quando si valuta un bambino con sovrappeso o obesità considerare anche l'eventuale presenza di altre malattie come:

- Ipertensione arteriosa;
- Prediabete e diabete mellito;
- Dislipidemia;
- Non Alchoolic Fatty Liver Disease (NAFLD);
- Reflusso gastro-esofageo;
- Sindrome dell'ovaio policistico (PCOS);
- Disturbi respiratori nel sonno;
- Complicanze ortopediche;
- Ipertensione endocranica idiopatica;
- Problematiche psicosociali;
- Disturbo da alimentazione incontrollata.

Tutte queste condizioni segnalano una situazione di malnutrizione "per eccesso" di maggiore gravità, che potrebbe richiedere una gestione multidisciplinare di II° o III° livello.

COME SI CURA
Gli obiettivi della terapia della malnutrizione "per eccesso" sono diversi a seconda della gravità dell'eccesso ponderale e dell'età del bambino.
In particolare nei bambini in sovrappeso che hanno meno di 5 anni bisogna ottenere un rallentamento della crescita ponderale e in quelli obesi bisogna ottenere una condizione di "fermopeso". Nei bambini di età compresa tra i 5 e gli 11 anni già nel sovrappeso si deve ottenere un "fermopeso" mentre nell'obesità bisogna puntare a un calo ponderale non superiore a mezzo kg/settimana. Infine nei bambini con età superiore a 11 anni, l'obiettivo nel sovrappeso è il "fermopeso" mentre nell'obesità si punta a un calo ponderale non superiore a 1 kg/settimana.
Questi obiettivi possono essere raggiunti con una terapia dietetica e comportamentale. Le linee guida sconsigliano l'uso di diete ipocaloriche se non in casi assolutamente selezionati. Molto importanti sono invece le corrette abitudini alimentari e alcune norme comportamentali riportate in Tabella:

Tabella Consigli dietetici e comportamentali

- Assumere 5 pasti al giorno (tre pasti principali e due merende).

- Evitare i fuori pasto.

- Evitare il consumo di alimenti ad alta densità energetica e poveri di nutrienti (es. bevande zuccherate, bevande energetiche, succhi di frutta, alimenti fast food, snack ad alta densità energetica).

- Promuovere e sostenere un'alimentazione equilibrata e varia, incrementando l'assunzione di frutta, verdura e cereali ricchi di fibra.

- Controllare l'introito calorico limitando le porzioni, garantendo così un equilibrio tra spesa energetica e apporto calorico.

In caso di presa in carico dietologica, rispettare le indicazioni LARN per i macronutrienti, in base a sesso, età e peso ideale per la statura. In particolare:

- Proteine: 1 g/kg/die;

- Carboidrati: 45-60% delle calorie totali. Zuccheri semplici meno del 15% delle calorie totali;

- Lipidi: dai 4 anni di età 20-35% delle calorie totali, acidi grassi saturi inferiori al 10% delle calorie totali. Non è raccomandato di ridurre l'apporto lipidico a meno del 40% nel primo anno di vita e a meno del 35- 40% fino a 2 anni.

- Almeno 60 minuti al giorno di attività fisica moderata/intensa;

- Sconsigliato l'uso della televisione e dei giochi elettronici nei bambini di età inferiore ai 2 anni;

- Suggerita la limitazione a meno di 2 ore al giorno del tempo trascorso davanti allo schermo TV, videogiochi, computer, cellulare, a partire dai 2 anni di età.


Il trattamento dell'obesità nella malnutrizione "per eccesso" deve essere garantito da un supporto multidisciplinare che coinvolga più professioni a più livelli di complessità: il pediatra di famiglia non può gestire da solo un'obesità complicata (in questi casi deve chiedere aiuto a strutture specialistiche di secondo e terzo livello).
È importante, inoltre, che la gestione dell'obesità sia curata non solo dai professionisti sanitari ma da tutte quelle professionalità che lavorano con i bambini, per cui le politiche sanitarie devono garantire un'adeguata promozione della salute e assicurare che tutti i luoghi frequentati dai bambini (non solo la scuola!), concorrano a garantire un corretto stile di vita.
Trattamenti di secondo livello come la farmacoterapia e la chirurgia bariatrica hanno indicazioni limitate, perché la loro efficacia è limitata a casi che devono essere attentamente selezionati. Nei bambini con età superiore o uguale ai 12 anni in cui è fallito l'intervento sullo stile di vita per limitare l'incremento ponderale, si può considerare l'indicazione alla farmacoterapia
L'indicazione alla chirurgia bariatrica è accettabile in pazienti adolescenti già sviluppati (stadio puberale 4-5 sec. Tanner e raggiungimento o avvicinamento al target staturale) con:

- BMI superiore o uguale a 40 kg/m2 e malattie associate non gravi come lievi apnee ostruttive nel sonno (indice di apnea/ipopnea o AHI superiore a 5), ipertensione arteriosa, dislipidemia, ridotta tolleranza glucidica;
- BMI superiore o uguale a 35 kg/m2 e almeno una malattia associata grave come il diabete mellito di tipo 2, apnee ostruttive nel sonno moderate-gravi (AHI superiore a 15), ipertensione endocranica benigna, steatoepatite non alcolica con fibrosi significativa.

La psicoterapia va invece incoraggiata in tutti i casi che possono necessitare di supporto psicologico.

COME SI PREVIENE
La prevenzione dell'obesità e della malnutrizione "per eccesso" deve essere avviata fin dall'epoca prenatale prevenendo un peso alla nascita troppo basso o troppo alto, prematurità e altre complicanze. In epoca post-natale invece è importante seguire alcune norme comportamentali: evitare l'assunzione di bevande zuccherate nei primi due anni di vita, e non incrementare la quota proteica più di quanto indicato dai livelli di assunzione raccomandati (LARN).
La Società Italiana di Pediatria e la Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica hanno elaborato un utile decalogo per la prevenzione della malnutrizione "per eccesso":

1) Controllare il peso e la statura con regolarità (almeno ogni sei mesi);
2) Fare cinque pasti al giorno evitando i "fuoripasto";
3) Consumare almeno cinque porzioni di frutta o verdura al giorno;
4) Bere molta acqua limitando le bevande zuccherate;
5) Ridurre i grassi a tavola, in particolare salumi, fritti, condimenti, dolci;
6) Evitare di utilizzare il cibo come "premio";
7) Privilegiare il gioco all'aperto, possibilmente almeno un'ora al giorno;
8) Camminare a piedi in tutte le occasioni possibili;
9) Praticare uno sport con regolarità. Non importa essere campioni a tutti i costi, ma fare esercizio fisico e divertirsi;
10) Limitare la "videodipendenza" durante il tempo libero: massimo 2 ore al giorno.


a cura di: Teresa Capriati, Domenica Elia, Daniela Marino, Antonella Diamanti
Unità Operativa di Epato-gastro e Nutrizione
in collaborazione con: