Megauretere ostruttivo primitivo (MUC): il trattamento endoscopico mininvasivo

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26 giugno 2018

CHE COS'È 

Gli ureteri sono i sottili condotti che trasportano l'urina dai reni alla vescica. Non sono dei semplici tubicini perché nella loro parete sono presenti muscoli che si contraggono al passaggio dell'urina e che ne favoriscono il deflusso verso la vescica (peristalsi). Per megauretere si intende una dilatazione di uno o entrambi gli ureteri. Nei bambini questa condizione è congenita. Si distinguono quattro tipi di megauretere: "ostruttivo", "refluente", "non ostruttivo e non refluente", "ostruttivo e refluente".

Il megauretere ostruttivo primitivo è definito come un'ostruzione congenita della porzione terminale dell'uretere. La causa è da ricondurre, in alcuni casi, ad un'ostruzione funzionale, dovuta al fatto che un segmento dell'uretere è privo di muscoli e non può quindi accompagnare e favorire il deflusso dell'urina verso la vescica (segmento aperistaltico).In altri casi l'ostruzione è dovuta a un restringimento anatomico (stenosi) dell'uretere  in prossimità della vescica.

COME SI MANIFESTA

Spesso il megauretere viene diagnosticato con l'ecografia prima della nascita. In seguito può rimanere a lungo silente senza dare alcun sintomo oppure può causare infezioni urinarie. Nel lungo periodo, se non trattato, può comunque portare ad un danno renale e può causare un'insufficienza renale cronica.

COME SI CURA

Il megauretere ostruttivo primitivo, nella maggioranza dei casi, ha un'alta percentuale di risoluzione spontanea, per cui solitamente la gestione è attendistica. 

La chirurgia è riservata ai casi in cui il megauretere ostruttivo primitivo è associato ad un progressivo incremento della dilatazione ureterale, a sintomi od ad una perdita progressiva della funzionalità renale.

Solitamente l'intervento chirurgico più utilizzato nel trattamento del megauretere è la resezione asportazione - della porzione dell'uretere situata in prossimità della vescica ed il suo reimpianto in vescica, con o senza rimodellamento ureterale a seconda del diametro dell'uretere stesso. 

Nel primo anno di vita, però, il reimpianto di un grosso uretere in una piccola vescica può essere tecnicamente difficile e potenzialmente pericoloso per il normale sviluppo funzionale dell'apparato urinario. Pertanto, per il trattamento nel primo anno di vita del megauretere ostruttivo primitivo, è stata proposta una derivazione ureterale temporanea, esterna od interna. Con tecnica chirurgica classica "a cielo aperto" oppure mediante endoscopia, si può inserire all'interno dell'uretere uno stent, vale a dire un sottile tubicino che trasporta l'urina dal rene alla vescica. In alternativa si può portare chirurgicamente l'uretere alla superficie cutanea dell'addome in modo che l'urina fluisca direttamente nel pannolino. Più tardi, verso la fine del secondo anno di vita, si procederà al reimpianto dell'uretere nella vescica

È POSSIBILE UN TRATTAMENTO "MININVASIVO"?

Negli ultimi anni, a queste tecniche chirurgiche, si è aggiunto un approccio mininvasivo, che consiste nella dilatazione endoscopica ad alta pressione della porzione dell'uretere più prossima all'imbocco nella vescica.

Questo trattamento si effettua mediante un catetere la cui porzione terminale è formata da un palloncino che viene gonfiato ad alta pressione (circa 12 atmosfere) (Fig. 1), ottenendo in tal modo la dilatazione del tratto ristretto dell'uretere.

Fig. 1. Catetere a palloncino per la dilatazione ad alta pressione della stenosi ureterale

Tutta la procedura viene eseguita sotto controllo radiologico per verificare il corretto funzionamento del catetere e soprattutto la risoluzione della stenosi alla fine della dilatazione (Fig. 2). Se al termine di questa procedura la stenosi non si è risolta, nello stesso momento può essere introdotto un secondo catetere, "cutting balloon", che permette di risolvere le stenosi più tenaci dell'uretere.

Fig. 2. Stenosi ureterale (indicata dalle frecce) durante la procedura di dilatazione ad alta pressione

Il trattamento viene eseguito mediante una cistoscopia che non comporta alcuna cicatrice chirurgica (il passaggio del cistoscopio avviene per via naturale), richiede un'anestesia generale blanda, della durata di pochi minuti ed il bambino può tornare a casa il giorno successivo al trattamento.

In definitiva, questa procedura endoscopica ha il vantaggio di essere mininvasiva e, nella maggior parte dei casi, risolutiva.


 
a cura di: Dott.ssa Ermelinda Mele, Dott.Nicola Capozza 
in collaborazione con:

Bambino Gesù Istituto per la Salute