Fibrosi Cistica: il monitoraggio microbiologico

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12 novembre 2018

CHE COS'E'?

Nel percorso di cura del paziente con Fibrosi Cistica, l'indagine microbiologica delle secrezioni respiratorie rappresenta un momento fondamentale. Il ristagno di muco nell'albero bronchiale, causato dal difetto genetico del CFTR (il gene le cui alterazioni causano la Fibrosi Cistica), conduce inevitabilmente a infezioni recidivanti, a processi infiammatori cronici e a un danno progressivo del polmone che è la causa dell'insufficienza respiratoria cronica. Il modello di cura attuale per la prevenzione del danno polmonare ha l'obiettivo di ridurre il numero di microbi annidati nel muco dell'albero bronchiale controllando così i fenomeni infiammatori e prevede il ricorso ciclico agli antibiotici. In questo scenario, esami colturali delle secrezioni dell'apparato respiratorio eseguiti sia in corso di riacutizzazione sia in fase stabile di malattia sono il cardine per la diagnosi e per il monitoraggio della colonizzazione microbica del polmone del paziente con Fibrosi Cistica.

QUANDO SI ESEGUE?

E' necessario distinguere tra:

- Colture eseguite in fase stabile di malattia o colture di sorveglianza;       

- Colture eseguite in corso di riacutizzazione.

Le colture di sorveglianza sono le colture eseguite in fase stabile di malattia. E' opinione ormai consolidata che le colture delle secrezioni bronchiali devono essere eseguite anche in assenza di sintomi con frequenza almeno trimestrale. Le colture di sorveglianza hanno la finalità di monitorare lo "status microbiologico" del paziente e individuare precocemente la presenza di microrganismi "alert" o "sentinella" (microrganismi in grado di diffondersi o che portano resistenze multiple agli antibiotici) come Pseudomonas aeruginosa e Burkholderia cepacia e l'emergenza di nuove specie o di ceppi resistenti agli antibiotici (MDR dall'inglese MultiDrug Resistant). L'esame colturale dei materiali raccolti in fase stabile di malattia è indirizzato alla ricerca dei batteri che più frequentemente colonizzano il polmone dei bambini e dei ragazzi con Fibrosi Cistica e alla ricerca di miceti (lieviti e funghi filamentosi). Se i pazienti sono trapiantati (trapianto di polmone), in attesa di trapianto oppure già in terapia per una pregressa infezione da micobatteri non tubercolari, l'indagine deve essere estesa anche questi germi. 

L'esame colturale delle secrezioni bronchiali in corso di riacutizzazione infettiva mira a identificare il germe che causa l'evento acuto e a studiare in provetta la sensibilità agli antibiotici per la scelta della migliore strategia terapeutica. Rispetto alle colture di sorveglianza, il pannello dei germi da ricercare è più ampio e comprende, oltre ai batteri aerobi (quelli che hanno bisogno dell'ossigeno per sopravvivere), miceti e micobatteri atipici, i virus respiratori e alcuni germi anaerobi (quelli che sopravvivono preferibilmente in assenza di ossigeno). La ricerca degli anaerobi con metodi colturali è riservata ai microrganismi più frequentemente presenti nei polmoni dei soggetti con Fibrosi Cistica: Prevotella, Veillonella e Bacteroides. Per la prima infezione da Pseudomonas aeruginosa e per la colonizzazione acuta e cronica da Burkholderia cepacia è valido lo stesso metodo riportato per le colture di sorveglianza.

COME SI ESEGUE?

Il monitoraggio microbiologico dei pazienti con Fibrosi Cistica è complesso: una delle procedure più laboriose che un laboratorio di microbiologia clinica debba affrontare e portare a termine. Solo il rigoroso rispetto dei protocolli e delle raccomandazioni garantisce un referto microbiologico con effettivo valore clinico. La coltura delle secrezioni respiratorie emesse spontaneamente (soggetti che sono in grado di espettorare) e raccolte la mattina al risveglio, oppure raccolte per aspirazione tramite sondino (soggetti che non sono in grado di espettorare) richiede conoscenze e competenze specialistiche e, soprattutto nei centri con un elevato numero di pazienti, un laboratorio dedicato. Ogni laboratorio deve, comunque, sviluppare e mettere in pratica procedure specifiche per il trattamento delle secrezioni e degli altri materiali prelevati da soggetti con Fibrosi Cistica. I protocolli vanno rigorosamente rispettati durante l'intero processo (dalla raccolta e conservazione dei materiali fino alla compilazione del referto) a garanzia di un esame microbiologico appropriato. In sintesi, il flusso delle analisi prevede: la semina  delle secrezioni respiratorie su terreni selettivi e non selettivi; l'incubazione dei medium di coltura a temperature e percentuali di CO2 differenti per un tempo variabile da 24 a 72 ore; l'isolamento e l'identificazione in coltura pura dei germi "convenzionali" (P. aeruginosa, S. aureus, B. cepacia complex,  A. xylosoxidans, S. maltophilia, Micobatteri non tubercolari) ed emergenti (Pandorea spp,Cupriavidus spp, Ralstonia spp….); lo studio in provetta del profilo di sensibilità agli antibiotici; interpretazione dei risultati e refertazione. 

POSSONO ESSERCI COMPLICANZE?

Per le importanti e numerose implicazioni diagnostiche, prognostiche ed epidemiologiche del monitoraggio microbiologico, la non corretta esecuzione di una delle suddette fasi operative potrebbe avere ripercussioni importanti sul percorso di cura del paziente con Fibrosi Cistica. Ad esempio, il mancato isolamento dalle colture del germe P. aeruginosa  può causare un ritardo nella diagnosi di "prima infezione da P. aeruginosa" e favorire la colonizzazione cronica per mancata eradicazione. Analogamente, l'identificazione non corretta di una specie batterica potrebbe ritardare l'adozione delle misure per la prevenzione della trasmissione dell'infezione da un paziente all'altro (infezioni crociate) ed esporre così i pazienti al rischio di contrarre nuove infezioni.

OCCORRONO CONTROLLI?

Come ampiamente sottolineato da tutte le Linee-Guida (Nazionali e Internazionali), l'esame colturale delle secrezioni bronchiali nei pazienti con Fibrosi Cistica deve essere eseguito con una frequenza almeno trimestrale nei pazienti in fase stabile di malattia ed è indispensabile durante le riacutizzazioni della malattia polmonare.


a cura di: Ersilia Vita Fiscarelli
Unità Operativa di Fibrosi Cistica
in collaborazione con: