Neuroblastoma

Stampa Pagina

21 giugno 2017

LA CAUSA

La causa è, come per la maggior parte dei tumori, sconosciuta: nessun agente ambientale, fisico, chimico o infettivo è stato identificato come responsabile del Neuroblastoma.
Sono state riportate segnalazioni di casi di Neuroblastoma insorti in bambini con sindrome neonatale legata all'assunzione di alcune sostanze da parte della madre in gravidanza (idantoina, alcool, fenobarbitale). In altri casi è stata ipotizzata una predisposizione genetica, cioè una suscettibilità individuale determinata dall'assetto dei geni e del DNA. Tuttavia, allo stato attuale, i diversi studi a riguardo non hanno fornito una risposta certa sulle cause. 
 

DA DOVE ORIGINA?

Il Neuroblastoma origina da cellule primitive del sistema nervoso periferico. Da queste cellule altresì originano, durante la formazione e lo sviluppo dell'embrione, la ghiandola surrenalica, una ghiandola posta al di sopra del rene che produce alcune sostanze ormonali come l'adrenalina, necessarie al nostro equilibrio psicofisico, e i gangli (gruppo di cellule nervose lungo il decorso di un nervo) della catena del sistema nervoso periferico detta simpatica, che non sono altro che piccole "centrali" da cui passano le terminazioni nervose provenienti dal midollo spinale, deputate al controllo di tutte le strutture del corpo. 


PRESENTAZIONE CLINICA

La presentazione clinica è estremamente varia e dipende dalla sede di insorgenza del tumore. La malattia può spesso iniziare con disturbi aspecifici quali febbre, astenia, perdita di peso, sudorazione, dolori ossei. In relazione alla sede di insorgenza potranno in seguito presentarsi segni e sintomi più specifici che possono orientare alla diagnosi di Neuroblastoma. Nel caso di un Neuroblastoma con localizzazione intratoracica avremo più spesso comparsa di tosse, difficoltà respiratoria, fino alla comparsa di disturbi neurologici nel caso in cui il tumore comprima il midollo spinale. Nelle localizzazioni addominali oltre a dolori addominali ricorrenti il bambino può presentare un reticolo venoso superficiale e/o una ipertensione arteriosa a causa della compressione dei vasi addominali o a causa della liberazione di sostanze (catecolamine) da parte del tumore. Nel caso in cui il tumore si localizzi nella porzione inferiore dell'addome, si avranno disturbi vescicali e/o intestinali. 


COME SI CLASSIFICA?

Per classificare un Neuroblastoma bisogna conoscerne l'istologia e lo stadio. Dal punto di vista istologico il Neuroblastoma è un tumore costituito microscopicamente da piccole cellule rotonde. In base a queste caratteristiche si distinguono tre sottotipi: il Neuroblastoma, il Ganglioneuroblastoma e il Ganglioneuroma, quest'ultimo di natura benigna.
Per le forme maligne (il Neuroblastoma ed il Ganglioneuroblastoma) sono previsti 4 stadi di malattia, che elenchiamo qui di seguito in maniera molto semplificata:
Stadio 1: malattia localizzata all'organo di origine, solitamente, ma non sempre, la ghiandola surrenale, e completamente asportata dal chirurgo.
Stadio 2: tumore completamente asportato confinato all'organo di origine, ma con iniziale interessamento linfonodale.
Stadio 3: tumore confinato all'organo di origine, ma che si estende verso il lato opposto, cioè supera la linea mediana del corpo, e che non può essere completamente asportato alla diagnosi.
Stadio 4: tumore con presenza di metastasi a distanza dalla sede di origine; più frequentemente le metastasi interessano il midollo osseo, lo scheletro, i linfonodi e il fegato.
Stadio 4S: qualsiasi stadio, che insorge in bambini sotto l'anno di età e con metastasi localizzate esclusivamente al fegato, alla cute o al midollo osseo.


LA PROGNOSI

L'aggressività del Neuroblastoma, e quindi la sua prognosi, non dipende solo dalle caratteristiche istologiche e dallo stadio, ma anche dalla presenza di altri fattori, detti fattori biologici, cioè caratteristiche intrinseche del tumore che permettono di farne una sorta di identikit. Molti sono i fattori che influenzano la prognosi nel Neuroblastoma, primi fra tutti le alterazioni genetiche e molecolari presenti nelle cellule tumorali. Circa il 30 % dei neuroblastomi non trattati esprime queste alterazioni, che si associano ad una scarsa risposta ai trattamenti, ad una più rapida progressione di malattia e quindi ad una peggiore prognosi. In particolare, l'alterazione di uno specifico oncogene, chiamato MYCN, è presente nel 10% dei Neuroblastomi localizzati o IV S e nel 40% dei Neuroblastomi disseminati all'esordio ed è correlato con una prognosi peggiore. Un'altra alterazione cromosomica caratteristica è quella che coinvolge il cromosoma 1 e si chiama del-1p: del1-p. infatti sta per delezione, cioè perdita di un piccolo pezzo del cromosoma 1 e quindi perdita del gruppo di geni che si trovano in quella frazione di cromosoma.
Tutte queste alterazioni si studiano direttamente su un frammento di tessuto tumorale che viene prelevato alla diagnosi dal chirurgo al momento della biopsia. La prognosi di un Neuroblastoma che presenta contemporaneamente la del-1p e l'amplificazione di MYCN ad 1 anno dalla diagnosi è del 15% circa: questo significa che, purtroppo, ancora oggi, sopravvivono ad 1 anno, solo 15 bambini su 100 con Neuroblastoma con queste caratteristiche. Poiché questi fattori conferiscono alla malattia un decorso più aggressivo, sono definiti fattori prognostici sfavorevoli.
Al contrario, un bambino affetto da un Neuroblastoma localizzato, senza fattori di rischio ha una probabilità di sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi molto alta, che supera il 90%.
Oltre alle caratteristiche genetiche, esistono dei markers di malattia che vengono studiati nelle urine e che sono utilizzati in clinica per determinare l'aggressività dei Neuroblastomi. Essi sono l'acido omovanillico (AOV) e l'acido vanilmandelico (AVM) urinari, sostanze derivanti dal metabolismo dell'adrenalina e prodotti nella maggior parte dei casi anche dalle cellule di Neuroblastomi.
AOV e AVM sono le catecolamine urinarie e possono essere dosate nelle urine con un particolare esame di laboratorio: se c'è un Neuroblastoma e se questo produce le catecolamine, esse saranno rintracciabili nelle urine di vostro figlio; parallelamente, se la malattia migliora o peggiora, i livelli urinari di catecolamine rispettivamente scenderanno o aumenteranno. 


STUDIO E DIAGNOSI

La diagnosi è quell'insieme di processi che, attraverso esami del sangue, esami strumentali radiologici ed esami istologici portano alla scoperta della causa dei sintomi di vostro figlio e, quindi, forniscono per così dire il nome e cognome della malattia.
Sentirete spesso parlare di "stadi azione": essa serve per determinare (principalmente attraverso esami strumentali) quanto è estesa la malattia di vostro figlio e permette ai medici di decidere quale strategia terapeutica utilizzare. I principali esami strumentali che si utilizzano nella diagnosi e nella stadiazione del Neuroblastoma sono riportati qui di seguito. 


ECOGRAFIA

Questa tecnica è utilizzata soprattutto per lo studio dell'addome, del collo e dei tessuti molli in generale. Non è dolorosa e non comporta nessun fastidio per il bambino. Questo è in genere l'esame che si utilizza come primo livello diagnostico nello studio delle masse addominali o dei linfonodi superficiali. 

TC (Tomografia Computerizzata) 

Ci permette di valutare correttamente le dimensioni della massa, la localizzazione, i rapporti con le strutture circostanti e l'eventuale presenza di metastasi. 

Aspirato midollare e biopsia osteo-midollare 

Queste sono due metodiche necessarie per stabilire la presenza di neuroblasti (cioè di cellule di NB) all'interno del midollo osseo, e si eseguono in sedazione poiché si tratta di esami dolorosi. L'esame è eseguito in sala operatoria se contemporaneamente ad altre procedure o in una sala dedicata in Day Hospital, direttamente dall'onco-ematologo pediatra: attraverso una puntura con un ago di calibro adeguato eseguita sulle creste iliache anteriori o posteriori (le ossa che costituiscono il bacino), si preleva un campione di sangue midollare (aspirato midollare) e di tessuto osteomidollare (biopsia osteomidollare) che saranno poi analizzati dall'Anatomo Patologo per determinare la presenza o meno di cellule neoplastiche. Il materiale così raccolto non viene osservato solo al microscopio, ma viene inviato contemporaneamente in diversi laboratori dove vengono studiati alcuni dei marcatori di cui abbiamo parlato prima. L'esame (e la relativa anestesia) dura pochi minuti e può comportare al risveglio un modesto dolore e/o un lieve sanguinamento nelle sedi del prelievo. 

Scintigrafia ossea e/o scintigrafia con MIBG 

La scintigrafia ossea è una tecnica di medicina nucleare usata per creare immagini dello scheletro sul monitor di un computer o su pellicola.
Una piccola quantità di materiale radioattivo (il tecnezio) viene iniettata per via endovenosa, si distribuisce nel sangue, si addensa nelle ossa, specialmente nelle zone anormali, e viene intercettata da uno scanner.
Nella scintigrafia con Meta-Iodo-Benzil-Guanidina (abbreviata con l'acronimo MIBG) il materiale radioattivo utilizzato non è il tecnezio, ma la MIBG con iodio radioattivo: essa permette, nei bambini con neuroblastoma, di avere una mappa della malattia proprio perché viene selettivamente assorbita dai neuroblasti sia a livello del tumore primitivo che delle localizzazioni secondarie (metastasi). L'esame non è doloroso e si svolge in 2 giorni consecutivi, durante i quali non è strettamente necessario il ricovero: il primo giorno viene iniettata la sostanza radioattiva (tecnezio o MIBG), il secondo giorno si effettua l'esame vero e proprio. Un'unica accortezza è necessaria: poiché la MIBG può essere dannosa per la tiroide, durante i giorni di esecuzione della scintigrafia MIBG sarà necessario somministrare per bocca delle gocce contenenti iodio che servono a proteggere la tiroide. 

Biopsia

Una biopsia consiste nel prelievo di un campione di tessuto tumorale a fini diagnostici. L'esame viene eseguito in sala operatoria da un chirurgo, il quale attraverso un intervento giunge in prossimità della massa.
Questa procedura è solitamente indicata per i casi in cui il tumore non può essere asportato radicalmente ed è necessaria per la diagnosi. 
 

COME SI CURA?

L'approccio terapeutico al Neuroblastoma è multidisciplinare e varia in base al tipo, allo stadio del tumore ed anche alle caratteristiche del bambino (l'età ed in generale lo stato di salute del bambino).
Il trattamento può richiedere l'intervento chirurgico e/o la radioterapia e/o la chemioterapia convenzionale e/o la chemioterapia con alte dosi mieloablative (cioè che distruggono il midollo osseo) con trapianto di cellule staminali emopoietiche o di midollo osseo. Quest'ultimo trattamento viene però riservato solo ai bambini che presentino una malattia metastatica e consiste in una chemioterapia a dosi molto superiori a quelle convenzionali fino a quel momento somministrate e che necessita della reinfusione di cellule staminali ematopoietiche per poter consentire la normalizzazione della funzione del midollo osseo. 
 

SI PUÓ GUARIRE NELL'INFANZIA?

La prognosi, o possibilità di guarire, dipende dallo stadio, dalla presenza di alterazioni genetiche  (MYCN e del-1p) e dalla estensione del tumore. Anche l'età del bambino è determinante, poiché l'età al di sotto dei 18 mesi è un fattore prognostico favorevole.
Negli ultimi anni la prognosi è particolarmente migliorata grazie alle innovazioni introdotte dalle nuove metodiche radioterapiche e grazie all'impiego di nuovi farmaci, permettendo la guarigione di un gran numero di bambini.
 

MIO FIGLIO SARÁ UN BAMBINO NORMALE?

Vostro figlio sarà considerato guarito quando non presenterà segni di ripresa di malattia dopo circa 5 anni dalla sospensione delle cure. I bambini trattati per Neuroblastoma in età pediatrica, possono presentare in età adulta alcune limitazioni causate dal tumore stesso che può aver ridotto alcune funzioni d'organo e anche dai trattamenti necessari per guarirlo. Infatti, sia la chemioterapia, sia la radioterapia e la chirurgia possono causare delle sequele a lungo termine (per esempio alterazioni ormonali, renali, cardiache e di tutti i principali organi del corpo). E' questo il motivo per cui, terminate le cure, vostro figlio sarà seguito periodicamente in Day Hospital: sarà così possibile sorvegliare nel tempo che la malattia non ritorni (le probabilità che essa ritorni sono tanto più basse quanto più ci si allontana dal termine delle terapie) e che ogni eventuale effetto a distanza venga attentamente individuato e curato. 


a cura di: Dott.ssa Aurora Castellano e Dott.ssa Maria Debora De Pasquale
in collaborazione con:
Bambino Gesù Istituto per la Salute