Pubertà maschile

Pubertà precoce, pseudopubertà precoce e pubertà tarda: così può presentarsi questo periodo di transizione dall'infanzia all'età adulta. È caratterizzato dallo sviluppo dei caratteri sessuali
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10 dicembre 2019


CHE COS'È LA PUBERTÀ
La pubertà viene definita come un periodo di transizione dall'infanzia all'età adulta caratterizzato da una complessa serie di modificazioni fisiche, cognitive e psicologiche.
I cambiamenti maggiormente visibili sono l'accelerazione della velocità di crescita e lo sviluppo dei caratteri sessuali.
Altrettanto importanti sono i cambiamenti del corpo e il raggiungimento della fertilità. La pubertà richiede l'attivazione del cosiddetto asse ipotalamo-ipofisi-gonadi: il Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH), ormone prodotto dall'ipotalamo viene rilasciato in modo pulsante nei vasi sanguigni dell'ipofisi e stimola la secrezione, da parte dell'ipofisi, dell'ormone luteinizzante (LH) e dell'ormone follicolostimolante (FSH), i quali favoriscono la produzione di spermatozoi e la produzione di ormoni sessuali da parte dei testicoli.
Lo sviluppo puberale si completa in genere in un periodo che varia tra i 2 e i 4 anni. L'avvio della pubertà e la successiva regolazione del suo sviluppo sono influenzati da fattori ambientali, nutrizionali e socio-economici, ma soprattutto sono determinati da fattori genetici. Suscita attenzione crescente il problema dell'obesità: recentemente si è visto che il deposito eccessivo di grasso negli organi interni anticipa la pubertà perché il tessuto grasso attiva l'azione degli estrogeni.

CHE COS'È LA PUBERTA PRECOCE
La pubertà precoce centrale (PPC) è l'attivazione dell'asse ipofisi-gonadi prima dei 9 anni nel maschio. Viene definita "centrale" in quanto, come la pubertà normale, viene attivata tramite l'asse ipotalamo-ipofisi-gonadi.

QUALI SONO LE CAUSE DELLA PUBERTÀ PRECOCE
La forma principale di pubertà precoce è, nel 90% dei casi, la forma idiopatica (cioè senza una causa apparente).
Nel restante 10% di soggetti di sesso maschile la pubertà precoce può invece essere dovuta a una causa organica congenita (amartoma ipotalamico, displasia setto-ottica, cisti aracnoidee, neurofibromatosi di tipo I, sclerosi tuberosa) o acquisita (trauma cranico, tumori del sistema nervoso centrale, infezioni del sistema nervoso centrale).
Minore è l'età di comparsa dei segni puberali (inferiore a 6 anni) e maggiore è il rischio che possa trattasi di pubertà da causa acquisita (come traumi o tumori).

COME SI MANIFESTA LA PUBERTÀ PRECOCE
Nel sesso maschile si manifesta con l'aumento di volume dei testicoli - il volume dei testicoli supera i 4 ml - associato o meno ad altri segni puberali come la comparsa di peluria pubica (pubarca), ascellare (ircarca), trasformazione puberale dei genitali esterni e interni, acne, seborrea. Prima dell'inizio della pubertà il volume dei testicoli non raggiunge i 4 ml, ma va ad aumentare progressivamente durante la pubertà in rapporto alla maturazione sessuale secondo i cinque stadi di Tanner (Tab.1).

Stadio 

Peluria pubica 

Genitali maschili

Prepubere, presenza solo di lanugine 

Pene, scroto e testicoli infantili (volume inferiore a 3 ml) 

Pochi peli lunghi, lisci e chiari alla base del pene 

Volume testicolare 4-9 ml; non è aumentato il volume del pene

Peli più scuri e arricciati su una base del pene più estesa 

Volume testicolare di 10-15 ml; crescita del pene in lunghezza

Peli di aspetto adulto distribuiti su un'area meno estesa rispetto all'adulto 

Volume testicolare di 16-24 ml; crescita del pene anche in spessore con sviluppo del glande

Peli adulti per qualità e quantità 

Volume testicolare superiore a 25 ml; genitali adulti


(Tab.1) Stadi di Tanner

CHE COS'È LA PSEUDOPUBERTÀ PRECOCE
La  pseudopubertà precoce o pubertà precoce periferica (cioè indipendente dall'ipofisi e dai suoi ormoni, LH e FSH) si verifica quando aumenta la concentrazione di ormoni sessuali senza che sia stato attivato l'asse ipotalamo-ipofisi-gonadi.

QUALI SONO LE CAUSE DI PSEUDOPUBERTÀ PRECOCE
Tra le varie cause di pseudopubertà precoce o pubertà precoce periferica:

- Tumori testicolari a cellule di Leyding;
- Tumori secernenti β-HCG;
- Tumori surrenalici secernenti androgeni;
- Ipotiroidismo.

COME SI FA LA DIAGNOSI DI PSEUDOPUBERTÀ PRECOCE
La diagnosi si basa sulla raccolta della storia personale del bambino e dei familiari, sulla raccolta dei dati riguardanti il tempo di inizio dei segni di pubertà precoce (peluria pubica, aumento di volume dei testicoli) e sulla rapidità di progressione. La comparsa di peluria pubica o di peluria ascellare, se isolata, non indirizza la diagnosi verso una pubertà precoce. Può trattarsi di pubarca prematuro isolato o idiopatico. È comunque consigliabile eseguire una valutazione della funzionalità della ghiandola surrenalica.
Può invece indirizzare la diagnosi verso una pubertà precoce se si associa a una accelerazione della velocità di crescita (calcolata in cm/anno).
È inoltre importante valutare l'età ossea per mezzo di una radiografia della mano e del polso. Nei casi di pubertà precoce rapidamente progressiva, l'età ossea supera di almeno 1 anno l'età cronologica, vale a dire l'età calcolata in base alla data di nascita. Livelli di testosterone nel sangue superiori a 50 mg/dl suggeriscono una pubertà in atto. La diagnosi definitiva si basa sull'esecuzione del test di stimolo al GnRH che verrà prescritta dallo specialista endocrinologo pediatra.
In presenza di elevati valori testosterone senza un aumento delle gonadotropine ipofisarie, l'indagine di laboratorio va completata con lo studio di marker tumorali quali alfa 1- fetoproteina, beta-HCG (Human-Chorionic Gonadotropin/gonadotropina corionica umana), CEA e CA125.

COME SI CURA LA PSEUDOPUBERTÀ PRECOCE
Il trattamento trova indicazione nella pubertà precoce centrale a "decorso rapidamente progressivo", vale a dire caratterizzata da un aumento molto rapido della crescita in statura. In questa situazione il rischio è che la crescita si arresti prematuramente e il ragazzo non raggiunga la statura che avrebbe raggiunto se non si fosse verificata una pubertà precoce.
Lo scopo della terapia è quello di rallentare la progressione della maturazione ossea e migliorare la statura finale.
La terapia si avvale di farmaci analoghi del GnRH, disponibili in commercio a dosaggi, modalità di somministrazione e durata dell'effetto terapeutico differenti. Si utilizzano le formulazioni depot (a lunga durata d'azione), da somministrare per via intramuscolare una volta ogni 28 giorni.
Sono disponibili anche formulazioni depot da somministrare ogni 3 mesi. La terapia viene interrotta quando il ragazzo supererà l'età di 12-13 anni oppure quando l'età ossea supera i 12,5-13 anni, oppure ancora se, nel corso della terapia, si verifica un rallentamento eccessivo della velocità di crescita.

CHE COS'È E COME SI MANIFESTA LA PUBERTÀ TARDA
Il ritardo puberale si definisce nel maschio come la mancata comparsa dei caratteri sessuali secondari come lo sviluppo del pene, la comparsa del pelo pubico e della barba ad un'età superiore ai 14 anni.

QUALI SONO LE CAUSE DELLA PUBERTÀ TARDA
La causa più frequente di ritardo puberale è rappresentata dal ritardo costituzionale di crescita e pubertà (RCCP), presente nel 65% dei maschi con pubertà tarda.
Le altre cause principali di ritardo puberale sono:

- L'ipogonadismo ipogonadotropo cioè l'assenza di ormoni sessuali determinata da alterazioni della produzione di ormoni ipofisari FSH ed LH causate a loro volta da altre malattie genetiche o tumorali;
- L'ipogonadismo ipergonadotropo da mancata produzione di testosterone per un'alterazione testicolare che può avere cause come traumi, tumori o cause genetiche.

COME SI FA LA DIAGNOSI DI PUBERTÀ TARDA
Di fondamentale importanza per la diagnosi di pubertà tarda è raccogliere la storia del bambino e quella della famiglia per rilevare la presenza di malattie croniche oppure di una eventuale familiarità per pubertà ritardata. Importante la visita per la valutazione dello stadio di Tanner. La radiografia del polso e delle ossa della mano consente di stimare l'età ossea che risulta ritardata nei pazienti con ritardo costituzionale di crescita e pubertà anche se può non esclude un eventuale ipogonadismo ipogonadotropo o una malattia cronica.
Si eseguono quindi i seguenti esami del sangue e ormonali con l'obiettivo di escludere alcune malattie croniche:

- Funzionalità renale;
- Fosfatasi alcalina;
- Ormoni tiroidei;
- Prolattina;
- Livelli di FSH e LH nel sangue, che risultano bassi nel ritardo costituzionale di crescita e pubertà e nell'ipogonadismo ipogonadotropi mentre sono elevati nell'ipogonadismo ipergonadotropo;

Può essere infine utile l'esecuzione del cariotipo (esame dei cromosomi) per escludere malattie cromosomiche.
Nel sospetto di ipogonadismo l'esecuzione di esami strumentali (risonanza magnetica nucleare o ecografie) e di esami genetici (cariotipo o test genetici) andranno considerati volta per volta sulla base del sospetto diagnostico.

COME SI CURA LA PUBERTÀ TARDA
Lo scopo della terapia è di indurre la virilizzazione e la normale funzione sessuale, stimolare la crescita staturale e migliorare il metabolismo osseo. Nei maschi con ritardo costituzionale di crescita e pubertà, un breve ciclo di testosterone a basse dosi determina una progressione della pubertà in 6-12 mesi senza compromettere l'altezza finale. Il trattamento consiste nella somministrazione del testosterone ogni 4 settimane iniziando a basso dosaggio per 3-6 mesi e aumentando il dosaggio se non vi è risposta adeguata per altri 3-6 mesi. Se dopo 12 mesi non vi è risposta, si deve considerare la diagnosi di ipogonadismo.


a cura di: Sarah Bocchini, Danilo Fintini
Unità Operativa di Endocrinologia
In collaborazione con: