Il reflusso vescico-uretrale

Dott. Alberto Lais

Reflusso uretraleLa causa è da ricercare in un difetto della "valvola" che dovrebbe impedire all'urina di tornare indietro. In molti casi si risolve spontaneamente durante la crescita ma è necessario tenere il piccolo sotto costante controllo per evitare i rischi di infezioni e di danni renali.


Che cos'è?

Reflusso vescico-ureterale, (RVU), significa che c'è un ritorno ("reflusso") dell'urina dalla vescica ai reni attraverso gli ureteri. Il reflusso può essere presente solo su un rene oppure bilateralmente.

Normalmente questa risalita di urina non dovrebbe accadere. L'urina dovrebbe lasciare la vescica, quando il bambino urina, soltanto attraverso il suo normale canale di fuoriuscita, l'uretra. Nel Reflusso Vescico-Ureterale, RVU, la "valvola" antireflusso che dovrebbe impedire all'urina di tornare indietro non lavora bene.

Attraverso esami radiologici si può vedere la quantità di urina che ritorna indietro e si può diagnosticare il grado di reflusso del bambino secondo una scala da uno a cinque: il grado I rappresenta la forma più lieve ed il grado V la più grave.

Nel caso di reflusso grave l'urina ritorna indietro per un lungo tratto attraverso gli ureteri fino ai reni. Nei casi di reflusso più lievi, l'urina che refluisce non ha dilatato o alterato la struttura degli ureteri e delle parti interne del rene.

Se l'urina è infetta, c'è il rischio di danni renali quando refluisce. Le conseguenze includono infiammazioni dei reni e la formazione di cicatrici renali.

In alcuni casi, il reflusso ha provocato danni renali così seri da richiedere successivamente la dialisi.

Cosa fare se viene diagnosticato un RVU?

Il RVU è un difetto che in molti casi si risolve spontaneamente con la crescita del bambino e con lo sviluppo della funzione valvolare della vescica.

Tuttavia, anche se il reflusso spesso si risolve spontaneamente, è importante che il bambino sia tenuto sotto controllo e che venga considerato il trattamento più opportuno.

Qual è la frequenza  del RVU?

L'incidenza del RVU nei bambini sani è inferiore all'1%.

Se invece consideriamo bambini che vengono indirizzati allo specialista dal pediatra curante per approfondire un quadro di infezioni delle vie urinarie, allora la frequenza del reflusso varia dal 20% al 50%.

Nel lattante con infezioni urinarie la frequenza del reflusso è più alta che nel bambino più grande con infezioni. Inoltre, il reflusso è presente nel 30% dei fratelli di bambini con RVU.

Come si fa  la diagnosi?

La diagnosi di RVU si fa con la cistouretrografia minzionale (CUM), cioè l'esame radiologico della vescica dopo introduzione di un liquido opaco ai raggi. Per eseguire questo esame è necessario introdurre attraverso l'uretra in vescica un tubicino (catetere). Questo esame è ben tollerato e non necessita di anestesia.

Vi sono alcuni indicatori di RVU. Una dilatazione dei reni e degli ureteri riscontrata con l'ecografia in gravidanza o nel neonato fa sospettare un reflusso. La CUM lo confermerà oppure lo escluderà.

Il reflusso provoca infezioni delle vie urinarie (IVU). Pertanto in un bambino che presenta IVU ricorrenti, si sospetta il RVU, per cui verrà richiesta la CUM che confermerà o escluderà questa patologia delle vie urinarie.

Una volta fatta la diagnosi di reflusso bisognerà accertare se questo ha già provocato danni renali.

Per questa diagnosi bisognerà effettuare una scintigrafia renale.

Quali sono i possibili trattamenti?

Il RVU è spesso diagnosticato quando un bambino soffre di infezione del tratto urinario.

Quando l'infezione è diagnosticata il bambino è sottoposto a terapia con antibiotici per una cura continuata dell'infezione. Anche quando l'infezione è passata il bambino continua ad assumere antibiotici per prevenire nuove infezioni in attesa del trattamento per il reflusso.

Ci sono diversi modi per trattare i bambini affetti da RVU. Qualsiasi metodo si scelga, è importante stabilire quanto serio sia il reflusso – vale a dire stabilire il grado di reflusso. Questo va fatto mediante accertamenti in Urologia Pediatrica.

Attraverso la CUM (cistouretrografia minzionale), esame radiologico della vescica con mezzo di contrasto, è possibile valutare la quantità di urina che refluisce attraverso l'uretere ed esaminare le vie urinarie.

Possono essere necessari altri esami per il controllo delle funzioni renali, incluso tra questi la visione endoscopica tramite cistoscopio – un piccolo strumento ottico.

Oggi ci sono tre diverse alternative per trattare il RVU:
- la cura antibiotica;
- l'operazione chirurgica;
- il trattamento endoscopico.

 

Perché viene prescritta la cura antibiotica?

Un rischio del RVU è la possibilità di danni renali se l'urina che refluisce è infetta. Un opzione di trattamento è sottoporre il bambino ad antibiotici per prevenire infezioni del tratto urinario.

Il trattamento con antibiotici può continuare per molti anni e prevede l'assunzione giornaliera di farmaci da parte del paziente.La terapia richiede l'attiva partecipazione dei genitori affinché il bambino prenda ogni giorno la sua medicina.

Un trattamento a lungo termine con antibiotici può indurre resistenza batterica ed il bambino può ricadere in nuove infezioni delle vie urinarie nonostante assuma quotidianamente le sue medicine. Inoltre, può essere ulteriore motivo di stress sia per il bambino sia per i genitori che, nonostante una lunga terapia farmacologica, perduri il reflusso con i relativi rischi di nuove infezioni e di danni renali.

Il trattamento deve continuare fino a che i test non dimostrino la completa guarigione dal reflusso con la ripresa del meccanismo valvolare.

In cosa consiste l'intervento chirurgico?

La procedura chirurgica consiste nel modificare la posizione degli ureteri in modo da avere un ingresso nella vescica più favorevole così da rendere più difficile il reflusso dell'urina.

Il meccanismo valvolare può così riprendere a funzionare nuovamente. Con l'intervento chirurgico si hanno buoni risultati ed una grande maggioranza di bambini guarisce del tutto dal reflusso.

L'operazione però può essere traumatica per il bambino che deve sopportare il dolore post-operatorio. Dopo l'intervento il bambino deve essere cateterizzato (cioè deve portare un catetere vescicale, tubicino che della vescica porta le urine all'esterno) per qualche giorno prima di poter urinare da solo senza ausilio e deve rimanere in ospedale per 5-7 giorni.

Una volta tornato a casa è necessaria almeno una settimana di convalescenza a riposo.

Che cos'è  il trattamento endoscopico?

Il trattamento endoscopico comporta l'utilizzo di un cistoscopio – un dispositivo ottico in miniatura – per raggiungere la vescica attraverso l'uretra.

Viene poi iniettata una sostanza nel tessuto mucoso della vescica nel punto di sbocco degli ureteri, lì dove la valvola uretero-vescicale è larga e mal funzionante.

Si forma quindi un piccolo rigonfiamento che rende più difficile il reflusso dell'urina ai reni. Con questo rigonfiamento viene ridotta l'apertura degli sbocchi ureterali nella vescica in modo tale da consentire senza difficoltà il normale passaggio dell'urina dai reni alla vescica, ma non il suo reflusso in senso contrario.

il trattamento dura solo pochi minuti e solitamente il bambino può tornare a casa il giorno stesso. Una volta a casa, generalmente non è necessaria altra assistenza medica ed il bambino può tornare a scuola o all'asilo.

Dopo circa tre mesi, il bambino viene sottoposto a nuovi controlli radiologici. Se è necessario aumentare le dimensioni del rigonfiamento, può essere somministrata un'ulteriore iniezione. Se il reflusso è diminuito sufficientemente o è scomparso, non sono necessari ulteriori trattamenti.

Il trattamento endoscopico rende possibile liberare i bambini dal reflusso già alle prime avvisaglie. Il bambino non deve essere sottoposto a terapia antibiotica per anni al fine o di diventare grande abbastanza per poter essere operato o di aspettare per vedere se il reflusso si risolve spontaneamente.

Il trattamento endoscopico dà risultati immediati. Nella nostra esperienza, su oltre 1.500 casi trattati negli ultimi 12 anni, il trattamento endoscopico è specialmente indicato per i reflussi di grado dal II al IV.

Diverse sostanze possono essere iniettate per via endoscopica. Ogni sostanza ha differenti vantaggi e svantaggi. È perciò molto importante scegliere una sostanza che sia nello stesso tempo efficace e sicura.

Come viene effettuato il trattamento endoscopico?

Il trattamento endoscopico del RVU si esegue in ospedale ma genitori e bambini possono solitamente tornare a casa il giorno stesso o, in genere, il mattino seguente.

Al bambino viene praticata una leggera anestesia generale così da rimanere addormentato per la durata del trattamento. In tal modo la procedura può avvenire con la necessaria serenità ed essere la meno traumatica possibile.

l trattamento endoscopico non comporta alcuna cicatrice addominale. Il trattamento dura in tutto solo 30 minuti, compreso il tempo della breve anestesia.

Il chirurgo utilizza un cistoscopio – un dispositivo ottico simile ad un tubo – per raggiungere la vescica attraverso l'uretra. All'interno della vescica il chirurgo localizza i punti di sbocco degli ureteri.

Con l'aiuto di una siringa, il materiale prescelto viene iniettato nella parete sotto l'uretere ed immediatamente si forma un piccolo rigonfiamento. Questo piccolo rigonfiamento agisce rinforzando il meccanismo di "valvola" antireflusso rendendo più difficile il ritorno dell'urina verso i reni attraverso gli ureteri.

Proprio come gli adulti, alcuni bambini al risveglio dall'anestesia possono avvertire una leggera confusione e un senso di vertigine, mentre altri sono subito svegli e attivi. Generalmente non si prova dolore dopo il trattamento.

Prima il bambino ritorni a casa, è importante che il piccolo paziente sia completamente sveglio e che abbia urinato almeno una volta. In qualche caso è probabile che il bambino senta come pungere le prime volte che urina.

Se il bambino una volta tornato a casa, non vuole urinare, prova dolore all'addome o ha qualche linea di febbre, è importante informare il suo medico.

Dopo circa tre mesi, viene fatto un controllo cistografico della guarigione del reflusso. Se il rigonfiamento necessita di rinforzo, può essere eseguito un secondo trattamento endoscopico.

In molti bambini il reflusso guarisce dopo il primo trattamento. Qualcuno invece può aver bisogno di trattamenti successivi. I controlli a distanza hanno dimostrato che si hanno ottimi risultati a lungo termine. Cinque anni dopo il trattamento 8 bambini su 10 non necessitano di ulteriori trattamenti per il loro reflusso.

Come preparare il bambino?

Quando viene il momento per il bambino di essere sottoposto a trattamento endoscopico, è un grosso vantaggio se il piccolo paziente conosce già qualcosa di quello che gli succederà.

Andare in ospedale può essere una nuova esperienza per il bambino. Così, avere un'idea di quello che accadrà – essere preparato – spesso riduce lo stress. La cosa migliore è spiegare al bambino con le proprie parole cosa succederà. Di seguito vogliamo offrire qualche idea. È importante utilizzare le parole che normalmente si usano a casa con il bambino per dire "urina" e "urinare".

"La tua vescica è come un pallone che si riempie di urina che a sua volta proviene dai reni. Quando urini, tu svuoti la vescica in modo da non lasciare più nulla all'interno. L'urina arriva alla vescica attraverso due tubicini che sono lunghi come due lunghe, sottili cannucce.

Quando la vescica è piena di urina, è come se due piccole porte chiudessero questi tubicini. Se queste porte non chiudono bene, l'urina torna indietro nei tubicini.

Questo non è un bene per te, perché i reni potrebbero ammalarsi se nell'urina ci fossero dei batteri. Per impedire all'urina di tornare indietro verso i reni, il dottore userà una piccolissima telecamera collegata ad una lente per vedere all'interno della tua vescica. Poi il dottore metterà all'interno una piccola goccia di gelatina che impedirà all'urina di tornare indietro verso i reni. L'urina potrà quindi riempire la vescica per poi uscire fuori come al solito quando urini abitualmente.

Quando il dottore guarderà dentro e metterà la piccola goccia di gelatina, tu dovrai dormire un po', ma questo non potrà accadere se prima non ti faranno dormire facendoti soffiare attraverso una mascherina con un palloncino da gonfiare. Quando ti sveglierai il dottore avrà già finito".